ГЕМАНГІОПЕРИЦИТОМИ ОСНОВИ ЧЕРЕПА

Актуальність дослідження

Внутрішньочерепні гемангіоперицитоми(ГПЦ) часто розташовуються уздовж дуральних пазух уздовж основи черепа і являють собою рідкісні агресивні новоутворення ЦНС, які важко відрізнити від менінгіом як по візуальних, так і за загальними характеристиками. Автори цього дослідження описують 3 пацієнтів з цим ураженням і переглядають відповідну літературу.

Методи

У цю серію входять двоє чоловіків і одна жінка, середній вік яких на момент первинного звернення становив 37 років (діапазон 20-53 роки). Їм проведено комплексне лікування, що складається з резекції, емболізації, променевої терапії і в 1 випадку хіміотерапії.

Отримані результати

Двоє з 3 пролікованих пацієнтів були живі після середнього періоду спостереження 93 місяці (діапазон 4-217 місяців). Один пацієнт помер через 217 місяців після постановки діагнозу. Найдовший інтервал без прогресування пухлини після первинної або вторинної резекції склав 43 місяці (діапазон 4-84 місяці).

Висновки

Гемангіоперицитоми були класифіковані як мезенхімальні неменінготеліальні пухлини. У них є неминуча тенденція до локального рецидиву та метастазування дистально. Основою терапії залишається агресивна спроба домогтися повної резекції на початковому етапі операції. Післяопераційна ад’ювантна променева терапія повинна бути запропонована всім пацієнтам, незалежно від ступеня виконаної резекції. Старанне довгострокове спостереження має першорядне значення, оскільки місцеві рецидиви і дистальні метастази можуть розвиватися іноді через роки після початкового лікування.

Ключові слова: гемангіоперицитома; основа черепа; стереотаксична радіохірургія

Скорочення, які використовуються в цій статті: ТР = тотальна резекція; ГПЦ = гемангіоперицитома; СРХ= стереотаксична радіохірургія; СРТ = стереотаксична радіотерапія.

Первинні менінгеальні ГПЦ – це рідкісні, агресивні пухлини, які, як вважають, походять з перицитів Циммермана, які представляють собою скоротливі веретеноподібні клітини, що оточують капіляри і посткапілярні венули. Ці пухлини складаються з веретеноподібних клітин з багатою судинної мережею, яка, мабуть, виникає з перицитів, клітин гладком’язового походження, розташованих навколо дрібних судин. Клінічні, рентгенологічні та макроскопічні характеристики цих уражень часто роблять їх схожими до менінгіом. Такі характеристики сприяли ранній помилковій класифікації Кушингом і Ейзенхардтом як ангіобластний варіант менінгіоми. Існують доброякісні та злоякісні ГПЦ, і рідкість цих уражень в цілому призвела до значної плутанини при розрізненні доброякісних і злоякісних варіантів.

У 1954 році Бегг і Гаррет повідомили про перший задокументований випадок первинної внутрішньочерепної ГПЦ, але менінгеальні ГПЦ не були класифіковані ВООЗ як окрема патологія до 1993 року, незважаючи на їх демонстрацію унікального іммуногистохімічного профілю. Спостереження за периферійними пухлинами м’яких тканин, загальні гістопатологічні особливості, ідентичні менінгеальним ГПЦ, в кінцевому підсумку призвели до більш точної класифікації останніх як «мезенхімальні неменінготеліальні пухлини», які можуть виникати з кількох систем органів.15,17,28 Більш того, довгострокова біологічна і/або клінічна поведінка ГПЦ відрізняється від менінгіоми: частота місцевих рецидивів досягає 91%, а 15-річний ризик віддалених метастазів наближається до 70% тільки після операції.

Ми описуємо 3 пацієнтів з ГПЦ основи черепа. Нейрохірурги довгий час розглядали це ураження як варіант менінгіоми, і в їх хірургічному лікуванні є певні спільні риси. Гемангіоперицитоми мають агресивний характер, і при їх оптимальному лікуванні використовується інший підхід. Таким чином, вкрай важливо, щоб хірург включив ГПЦ як частину диференційного ряду при оцінці пацієнтів з екстрааксіальними ураженнями твердої мозкової оболонки основи черепа.

Методи

З проспективно підтримуваної бази даних старшого автора(C.B.H.) ми виявили 3 випадки ГПЦ основи черепа. У цих випадках 2 чоловіків і 1 жінка мали середній вік 37 років (діапазон 20-53 року) на момент їх первісного звернення. Про жодного з цих пацієнтів раніше не повідомлялося.

Двоє пацієнтів раніше перенесли резекцію і отримали нейропатоморфологічне підтвердження діагнозу, тоді як 1 пацієнт (Випадок 3) був оперований уперше. Середня кількість краніотомій на одного пацієнта становило 2 (діапазон 1-3). З приводу рецидиву пухлини були виконані дві додаткові трепанації черепа. Ендоваскулярна емболізація використовувалася двічі (випадки 1 і 3). У 1 пацієнта (Випадок 2) діагностична ангіограма не виявила підходящої мішені для емболізації.

Один пацієнт (Випадок 1) отримав хіміотерапію одночасно з фракційною променевою терапією, 1 пацієнт переніс операцію гамма-ножем після вторинної резекції і 1 пацієнт пройшов фракційну променеву терапію після початкової резекції. У двох пацієнтів були внутрішньочерепні рецидиви поруч з місцем первісної резекції; останній рецидив у 1 пацієнта був неоперабельним. Варіації в представлених симптомах корелювали з локалізацією ураження в цій серії випадків.

При подальшому спостереженні за пацієнтами спостерігали зміни їх неврологічного стану та розвиток рецидивних пухлин або метастазів. Наступні неврологічні огляди були виконані в нашій установі старшим автором(C.B.H.). Наступні знімки зазвичай виконувалися через 6 місяців після первинного лікування. Після отримання кількох незмінених сканувань у будь-якого пацієнта інтервал між дослідженнями зображень був збільшений до річних. Клінічні оцінки проводилися приблизно під час запланованих подальших візуалізаційних досліджень.

Отримані результати

Двоє з 3 пацієнтів, які отримували лікування в цій серії, залишилися живі після середнього періоду спостереження 93 місяці (діапазон 4-181 місяць). Пацієнтка з Випадку 1 в останній раз оглядалася нами через 181 місяць після операції, а потім вона перебувала під наглядом місцевих лікарів протягом 217 місяців, перш ніж вона в кінцевому підсумку померла. У іншого пацієнта інтервал спостереження склав близько 5 років (Випадок 2). Перед тим, як звернутися до нас з рецидивом, 1 пацієнт (Випадок 2) страждав гомонімною геміанопсією після первинної резекції. Крововилив з залишкової пухлини в потиличну долю викликало клінічне погіршення з повною втратою зору. Після декомпресії та резекції пацієнтові вдалося відновити хороший зір. У пацієнта в Випадку 1 розвинулася невропатія правого трійчастого нерва з дизестезією правої сторони обличчя через ураження правого кавернозного синуса рецидивуючим захворюванням.

Найдовший середній інтервал без прогресування пухлини після первинної або вторинної резекції склав 43 місяці (діапазон 4-84 місяці).

Обговорення

Патологічні ознаки і прояви

Гемангіоперицитоми – це рідкісні агресивні новоутворення, які найчастіше вражають кістково-м’язову систему і шкіру. Внутрішньочерепні ГПЦ складають менше 1% всіх внутрішньочерепних пухлин і приблизно 2-4% всіх пухлин менінгеальної оболонки. Вони майже завжди виявляються у вигляді одиночних супратенторіалних (62%) уражень твердої мозкової оболонки, часто виникають з фалькса, тенторіуму, дурального синусу і основи черепа. Гістопатологічно вони характеризуються веретеноподібними клітинами з багатою судинної мережею, з великими, розширеними судинними каналами типу «оленячого рогу». Їх відносна васкуляризация в поєднанні з їх частим зв’язком з життєво важливими нервовими структурами часто ускладнює ТР.

На відміну від менінгіоми, захворюваність на яку переважає у жінок, ГПЦ частіше зустрічаються у чоловіків, при цьому співвідношення чоловіків і жінок наближається до 2:1.

Особливості візуалізації

Радіологічна диференціація ГПЦ від менінгіоми важлива для передопераційного планування і подальшого лікування. Знання того, що диференційна діагностика включає ГПЦ, значно впливає на хірургічний підхід, в основному через більший ризик сильної кровотечі і місцевого рецидиву, пов’язаного з цією пухлиною, в порівнянні з такими для менінгіоми. Подібність зображень цих двох типів пухлин дуже велике і розрізнити їх буває складно. Проте, поєднання характерних особливостей, таких як наявність внутрішніх сигнальних пустот, неоднорідне посилення і ерозія прилеглих кісток, дозволяє припустити, що ГПЦ – ймовірний діагноз. Краї гемангіоперицитоми часто нерівні, з частими внутрішніми сигнальними порожнечами і відсутністю кальцификатів, в порівнянні з менінгіомами, у яких краї зазвичай гладкі, порожнечі сигналу рідкісні, а кальцифікати зустрічаються в 20-25% випадків. Також спостерігається невеликий перитуморальний набряк і загальний ангіоархітектурний малюнок, який можна використовувати для дифдіагностики з менінгіомами. Ангіоархітектура включає в себе подвійне кровопостачання: від внутрішньої сонної або хребетної і зовнішньої сонної артерій, при цьому переважно кровопостачання йде від гілок внутрішньої сонної артерії, а не з зовнішньої, як при менінгіомі, численні звивисті судини, які виходять від основного джерела живлення усередині пухлини і відсутність ранніх дренуючих вен.

Мультимодальний менеджмент

Операція

Гемангіоперицитоми – новоутворення з агресивним перебігом хвороби. Оптимальний метод лікування – ТР з подальшою післяопераційною променевою терапією. Хірургія не тільки пропонує негайне полегшення мас-ефекту, але також дозволяє патоморфологічно підтвердити діагноз, щоб відрізнити ГПЦ від інших менінгіом. Через високу васкуляризацію ураження іноді може бути вигідна предопераційна емболізація. Soyuer et al. повідомили про більш високий рівень місцевого контролю протягом 5 років у пацієнтів, яким була виконана ТР (84%), у порівнянні з частотою у пацієнтів після субтотальної резекції (38%).

Променева терапія

Схильність ГПЦ виникати з основи черепа або в тісному зв’язку з дурального синусами часто може перешкоджати ТР. Отже, післяопераційна променева терапія отримала все більше поширення при початковому лікуванні цих пухлин. Дві групи повідомили, що променева терапія після початкової резекції збільшила середній час виникнення рецидиву з 34 до 75 місяців і збільшила загальну виживаність з 62 до 92 місяців. Dufour et al. повідомили в своєму дослідженні, що ГПЦ рецидивували після середнього інтервалу 74 місяці, якщо вони зазнали опромінення після першого хірургічного втручання, в порівнянні із середнім показником 29 місяців, якщо вони не отримували променеву терапію після початкової резекції.

Променева терапія на додаток до якості резекції і тривалості подальшого спостереження впливає на місцевий рецидив після резекції ГПЦ. Реакція ГПЦ на променеву терапію залежить від дози, загальна доза лікування 45 Гр або вище призводить до чудового місцевого контролю. Поточний план лікування СРТ, який використовується в більшості центрів, передбачає фракціонування 46-52 Гр за 25-35 сеансів. В останні роки СРТ стала життєздатною стратегією лікування рецидивуючих внутрішньочерепних ГПЦ, в ідеалі розміром менше 3 см в їх найбільшому вимірі. Доза фокального фракційного випромінювання 50 Гр рекомендується в якості стандарту для запобігання рецидивів.

Стереотаксична радіохірургія

Опромінення гамма-ножем іноді використовувалося в якості попередньої терапії для лікування ГПЦ, і література підтримує роль цього лікування при рецидивах пухлини, оскільки виживання без прогресування зазвичай вище у випадках недавно діагностованих ГПЦ, які лікувалися комбінацією резекції і ад’ювантної післяопераційна СРТ. Sheehan et al. продемонстрували на серії з 14 пацієнтів з 15 ГПЦ, які лікувалися за допомогою радіохірургії, 7 з яких пройшли курс променевої терапії, у 80% локальний контроль рецидивів внутрішньочерепних ГПЦ з використанням гамма-ножа із середньою тривалістю без рецидивів 21 місяць. Автори цього дослідження також продемонстрували виживаність по Каплану-Мейеру 76% і 100% через 5 років після операції гамма-ножем, але повідомили про віддалені метастази у 29% пацієнтів і, таким чином, прийшли до висновку, що локальний контроль пухлини, що забезпечується радіохірургією, забезпечує,мабуть, невеликий захист від віддалених метастазів. У пізнішій статті група з Вірджинії повідомила про серію пацієнтів з 5-річною виживаністю після радіохірургії 81%, але з контролем над пухлиною тільки у 29% протягом 5-річного періоду. Прописана доза не корелювала з контролем над пухлиною. У 4 (19%) з 21 пацієнта розвинулися екстракраніальні метастази. Стереотаксична радіохірургія найбільш ефективна для лікування пухлин об’ємом <8 см3 (<2 см в діаметрі) з дозами опромінення 15 Гр або вище на лінії 50%-ної ізодози. Рецидивуючі ураження ≥ 3 см в їх найбільшому діаметрі найкраще лікувати шляхом повторної резекції з подальшою післяопераційною СРХ, в той час як рецидивні ураження <3 см в їх найбільшому діаметрі можуть успішно контролюватися тільки СРХ. На жаль, хоча виконання СРТ або СРХ, мабуть, забезпечує більш високий локальний контроль, ці методи лікування, мабуть, не забезпечують будь-якого значного захисту від розвитку віддалених метастазів. У пацієнтів з прогресуючою симптоматичною екстракраніальною ГПЦ променева терапія також може відігравати важливу паліативну роль. Ґрунтуючись на даних, узагальнених в Olson et al., видається, що слід рекомендувати більш високу граничну дозу, 18-20 Гр, щоб уникнути раннього рецидиву.

Хіміотерапія

Роль хіміотерапії в лікуванні системної ГПЦ неясна, а колективний досвід, описаний в літературі, обмежений. Гемангіоперицитому можна розглядати як саркому м’яких тканин, і прогрес в хіміотерапевтичному лікуванні цього захворювання був незаперечним. Антрациклін і іфосфамід були визнані найбільш активними агентами при метастатичній саркомі, і досі тривають дискусії про переваги комбінованої терапії у порівнянні з монотерапією. Однак як метааналіз, так і недавнє рандомізоване дослідження III фази показують, що доксорубіцин в якості монотерапії є препаратом вибору для лікування запущених сарком м’яких тканин. Інші хіміотерапевтичні засоби, що використовуються включають доксорубіцин і дакарбазин, обидва з однаково поганими результатами. Були зроблені деякі спроби лікування ГПЦ за допомогою імуномодулюючої терапії інтерфероном, оскільки α-інтерферон, мабуть, має антиангіогенну активність за рахунок уповільнення проліферації і міграції ендотелію і пригнічення продукції 2 проангіогенних факторів, інтерлейкіну-8 та основного фактора росту фібробластів. Також може бути розглянуто дослідження інших антиангіогенних агентів, наприклад бевацизумабу або сунітинібу. В іншому дослідженні описується монотерапія з використанням дазатинібу як молекулярної терапії, спрямованої на тирозинкінази, пов’язані з геном Src, що привело до стабілізації пухлини після декількох рецидивів.

Навіть більшість ГПЦ після ТР і ад’ювантної СРТ мають тенденцію до місцевого рецидиву через 6 років після лікування. Однак про випадки місцевого рецидиву і дистальних метастазів повідомлялося більш ніж через 20 років після початкового діагнозу. Тому для оптимального ведення рекомендується довгострокове спостереження з щорічною серійною візуалізацією. Скринінг не повинен обмежуватися внутрішньочерепним відділом, оскільки екстракраніальні метастази, як правило, є відносно частим явищем при ГПЦ.

Висновки

Внутрішньочерепні ГПЦ часто розташовані уздовж дуральних синусів уздовж основи черепа, і є доволі рідкісними агресивними новоутвореннями ЦНС, які важко відрізнити від менінгіом як на основі візуалізації, так і на підставі загальних характеристик. Ці ураження, які колись вважалися гістопатологічно пов’язаними з менінгіомами, були класифіковані як мезенхімальні неменінготеліальні пухлини. Гемангіоперицитоми мають неминучу тенденцію до локального рецидиву та метастазування дистально. Основою терапії залишається агресивна ТР на початковому етапі операції. Післяопераційна ад’ювантна променева терапія повинна бути запропонована всім пацієнтам, незалежно від ступеня виконаної резекції. Можна розглянути можливість хіміотерапії, але немає чітких даних щодо її ефективності, і немає єдиної думки про відповідні ліки або терміни терапії. Для раннього виявлення рецидивів необхідне часте спостереження за допомогою візуалізації, і в більшості випадків рекомендується інтервал спостереження 6 місяців.

Ведення рецидивуючих внутрішньочерепних захворювань повинно відповідати розміру і локалізації місцевого рецидиву, а також загальному стану пацієнта. Післяопераційна променева терапія не забезпечує значного захисту від розвитку віддалених метастазів, що робить необхідним довгострокове клінічне та рентгенологічне спостереження за цими пацієнтами.

Місцеві рецидиви і дистальні метастази можуть розвиватися через довгий час після первинного лікування, іноді через кілька років, що підкреслює необхідність довгострокового спостереження.

Конфлікт інтересів

Автори повідомляють про відсутність конфлікту інтересів у відношенні матеріалів або методів, використаних в цьому дослідженні, або результатів, зазначених в цій статті.

Внесок авторів в дослідження і підготовку рукопису включає наступне.


Концепція і дизайн: обидва автори. Збір даних: обидва автори. Аналіз і інтерпретація даних: Ширмер. Складання статті: Ширмер. Критично переробили статтю: обидва автори. Розглянули остаточний варіант рукопису і схвалили її для подачі: обидва автори. Наукове керівництво: Heilman.

Подяки

Автори дякують доктору Луїса Моралі, Медичному центру Бейстейт, Спрінгфілд, Массачусетс за його оперативну допомогу з мікрофотографіями.

За матеріалами https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/30/5/2011.2.focus119.xml?rskey=bwRvZQ

Напишіть нам про свій діагноз!

Ви можете звернутись до нас на консультацію в пн-пт з 9:30 до 14:00. Наша клініка розташована на третьому поверсі 5 корпусу Інституту нейрохірургії ім. Ромоданова (Майбороди 32). З собою бажано мати МРТ-знімки головного мозку.

Незвичайна історія ще одного пацієнта!

Made on
Tilda