Комбинированная микрохирургическая и эндоскопическая техника удаления обширных внутричерепных эпидермоидов

Аннотация

Внутричерепные эпидермоидные опухоли представляют собой сложные поражения, потому что они растут вдоль субарахноидальных пространств вокруг тонких сосудисто-нервных структур и часто распространяются из одного отдела в другой. Целью этого исследования было определить полезность эндоскопической помощи при микрохирургической резекции этих поражений, при которой тотальная резекция является терапией выбора.

Методы:

Комбинированными микроскопическими и эндоскопическими методами лечили 48 случаев внутричерепных эпидермоидов. Первоначально опухоль была удалена под микроскопом, и после обеспечения максимального иссечения эндоскоп использовали для обнаружения и удаления остаточной опухоли.

Полученные результаты:

Из этих 48 случаев полное иссечение было выполнено в 44 случаях, а субтотальное – у четырех пациентов. Послеоперационные осложнения наблюдались у 17 пациентов, но ни одно из осложнений не было связано с использованием эндоскопа. В целом использование эндоскопа помогло 79% случаев.

Заключение:

Мы рекомендуем комбинированный микрохирургический и эндоскопический доступ для достижения полной / максимальной резекции обширных внутричерепных эпидермоидных опухолей.

Ключевые слова: эпидермоид, микрохирургия, нейроэндоскопия, основание черепа.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидермоидные опухоли довольно распространены и составляют примерно 0,2–1% всех внутричерепных опухолей. Эти опухоли имеют врожденный характер и возникают из остатков эктодермальных клеток. Они медленно растут и широко распространяются по субарахноидальным пространствам у основания мозга. Из-за этого медленного прогрессирования эпидермоиды часто достигают значительных размеров до того, как становятся симптоматическими. Они часто разрастаются вокруг критических сосудисто-нервных структур и могут прочно прилегать к ним. Тем не менее, полное микрохирургическое удаление считается терапией выбора, поскольку частичное удаление всегда приводит к рецидиву. Однако при использовании стандартных микрохирургических методов полная резекция иногда не достигается либо из-за невизуализации опухоли в щели, либо из-за необходимости значительной ретракции сосудисто-нервных структур, что потенциально опасно.

Иногда требуется поэтапный или комбинированный (супратенториальный + инфратенториальный) микрохирургический доступ, так как опухоль растет из одного отдела в другой. Чтобы облегчить тотальную резекцию опухоли и избежать поэтапного или комбинированного микрохирургического доступа в случаях мультикомпартментных эпидермоидов, была разработана эндоскопическая ассистированная техника. Эндоскоп позволяет хирургу видеть пространства за пределами поля зрения микроскопа, осматривать операционные уголки, а также улучшает освещение и увеличение глубоких полостей, что способствует максимальной резекции опухоли. Целью данной статьи является демонстрация преимуществ эндоскопической помощи для полного хирургического удаления обширных внутричерепных эпидермоидов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Это проспективное исследование, проведенное в Институте последипломного медицинского образования, Рохтак, Индия, включало 48 последовательных пациентов с внутричерепными эпидермоидами, которым в период с января 2010 года по июнь 2017 года была выполнена хирургическая резекция опухоли с использованием комбинированных микроскопических и эндоскопических методов. характеристики этих пациентов указаны в. Было 29 мужчин и 19 женщин со средним возрастом 33,6 года (диапазон 15–65 лет). Из 48 пациентов у 28 большая часть опухоли была расположена в мозжечковом мостике (CPA), у шести – в пещере Меккеля, у четырех – в параселлярной области, у четырех – в четвертом желудочке, у двух – в передней межполушарной области, у двух – в задней межполушарной области и у двух. в цистерне четверохолмия. Двадцать шесть пациентов страдали головной болью, 12 – параличом черепных нервов, четыре – невралгией тройничного нерва, девять – судорогами и двое – атаксией, в то время как у каждого пациента наблюдались шум в ушах, лицевой спазм и поведенческие расстройства. Всем пациентам была сделана магнитно-резонансная томография (МРТ) до и после операции, а также при контрольном визите.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургический подход был выбран в зависимости от локализации опухоли; ретромастоидный доступ для опухолей CPA, субфронтальный для параселлярных опухолей, срединный трансвермический для поражений четвертого желудочка, парасагиттальный межполушарный доступ для межполушарных и передний каменистый доступ для опухолей пещеры Меккеля. Пациентка четверохолмия прооперирована в сидячем положении из надмозжечкового инфратенториального доступа (SCIT). Непосредственно перед началом операции каждый пациент получил болюсную дозу дексаметазона 8 мг, а затем 4 мг каждые 6 часов в послеоперационном периоде, постепенно снижаясь в течение следующих 4 дней. Краниотомия выполнялась стандартным образом, опухоль обнажалась под микроскопом. После образования плоскости между лежащей выше паутинной оболочкой и блестящей белой капсулой опухоли капсула была надрезана и большая часть опухоли была удалена по частям с помощью операционного микроскопа. Была предпринята попытка полностью удалить опухоль под микроскопом.

После того, как видимая опухоль не была обнаружена под микроскопом, эндоскопический осмотр проводился с помощью эндоскопа с жесткими стержневыми линзами (внешний диаметр 4 мм) (Karl Storz GmbH & Co. Tuttlingen, Германия). Если при эндоскопическом обследовании не было обнаружено остаточной опухоли, мы считали, что эндоскопия не улучшила ситуацию. Если была видна остаточная опухоль и ее можно было удалить в дальнейшем, мы считали, что эндоскопия улучшила этот случай, и пытались удалить небольшие кусочки опухоли с помощью эндоскопа. Однако, если наблюдалась большая остаточная опухоль или опухоль прикреплялась к критическим нервно-сосудистым структурам, мы повторно вводили микроскоп и пытались удалить опухоль. В таких случаях проводилось повторное эндоскопическое обследование для полного иссечения. Эндоскоп использовался без использования рук, и опухоль была удалена с помощью обычных микрохирургических инструментов, продвинутых и управляемых вместе с эндоскопом, но под контролем видеоизображений, предоставленных эндоскопом (эндоскопическая контролируемая микрохирургия).

Были использованы прямые эндоскопы 0 °, 30 °, 45 ° и 70 °, которые мы используем для хирургии гипофиза. Периодическое орошение проводилось физиологическим раствором, чтобы избежать термического повреждения. После полного иссечения субарахноидальное пространство обильно промывали физиологическим раствором для удаления любых остатков эпидермоида и предотвращения асептического менингита. После герметичного закрытия твердой мозговой оболочки костный лоскут был заменен и рана ушита послойно. Мы попытались удалить всю опухоль с помощью операционного микроскопа и эндоскопа. Тем не менее, там, где она прочно прилегала к нервно-сосудистым структурам, небольшая часть капсулы была оставлена, чтобы избежать послеоперационного неврологического дефицита. Эти пациенты были включены в группу субтотальной резекции, хотя послеоперационная МРТ не показала остаточной опухоли. Мы определили полную резекцию как полное удаление капсулы опухоли во время операции и невыявление остаточной опухоли на послеоперационной МРТ. Пациенты наблюдались регулярно в течение периода от 3 месяцев до 72 месяцев (в среднем 40,06 месяцев). Гистопатологическое исследование выявило эпидермоид во всех случаях.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты лечения представлены в. При эндоскопическом обследовании у 10 пациентов не было обнаружено остаточной опухоли. Небольшая остаточная опухоль была обнаружена у 30 пациентов, которую удалили под эндоскопическим контролем без использования микроскопа. У восьми пациентов значительная остаточная опухоль была обнаружена во время эндоскопического обследования, и микроскоп снова был использован для удаления остаточной опухоли. Этим пациентам потребовалось повторное эндоскопическое обследование для обеспечения полного иссечения. Использование эндоскопа принесло пользу 38 (79%) из 48 пациентов.

Полное иссечение было выполнено у 44 пациентов, а субтотальное – у четырех пациентов. У двух пациентов с эпидермоидом CPA, у которых была плотная адгезия между капсулой опухоли и нижними черепными нервами, капсула была оставлена ​​намеренно, чтобы избежать послеоперационного неврологического дефицита. Другой пациент с большим обширным эпидермоидом в цистерне четверохолмия, который был прооперирован с помощью метода SCIT, во время операции развил тяжелую выпуклость мозжечка, что потребовало прекращения операции, что позволило добиться субтотальной резекции у этого пациента.

Послеоперационные осложнения отмечены у 17 пациентов. Преходящий паралич лицевого нерва наблюдался у четырех пациентов с эпидермоидом ХПН, который полностью улучшился через 3 месяца наблюдения. У четырех пациентов с эпидермоидом CPA и параличами 7, 8, 9, 10 и 11 черепных нервов дефицит увеличился в послеоперационном периоде, и им потребовалось зондовое питание по Райлу. Однако через 3 месяца параличи 7-го, 9-го, 10-го и 11-го черепных нервов частично улучшились, и трубка Райла была удалена, и пациент мог принимать перорально. У одного пациента возникла утечка спинномозговой жидкости, которая поддалась консервативному лечению.

Послеоперационные судороги были отмечены у четырех пациентов, у которых уже были судороги на момент обращения, которые контролировались увеличением дозы противосудорожных средств. Потеря слуха наблюдалась у двух пациентов. Асептический менингит наблюдался у одного пациента, который ответил на внутривенное введение стероидов. Послеоперационная тяжелая атаксия была отмечена у пациента с эпидермоидом четырехгранной цистерны из-за инфаркта мозжечка. В данной серии случаев смерти не было, но постоянный дефицит был отмечен у пяти пациентов. Послеоперационная МРТ выявила остаточную опухоль у одного пациента. До настоящего времени ни у одного из пациентов не было отмечено рецидивов во время наблюдения. Использование эндоскопа было безопасным, и его использование не вызвало никаких осложнений.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидермоиды – это врожденные новообразования, которые растут за счет десквамации кератина, холестерина и клеточного мусора. Эти опухоли гистологически доброкачественные, но злокачественное перерождение встречается редко. Эти опухоли обычно возникают у основания черепа либо в седларной, либо в параселлярной области, препонтинной цистерне или мозжечковой цистерне. Эпидермоидные опухоли обычно распространяются по пути наименьшего сопротивления, проникают в щели, проникают вокруг нервов и сосудов и могут прочно срастаться с ними. Идеальная цель эпидермоидной хирургии – полное иссечение с удалением капсулы, но не за счет неврологического дефицита. Это излечимые опухоли, и единственный реальный шанс на излечение – это первая операция. Рецидивирующие опухоли, как известно, трудно поддаются лечению и никогда не поддаются лечению. С технической точки зрения, удалить эти опухоли легко, потому что их содержимое мягкое и легко удаляется с помощью отсасывания или простых манипуляций. Настоящая проблема в хирургии – это сложность удаления каждой части капсулы, поскольку иногда она плотно прилегает к критическим нервно-сосудистым структурам, и ее удаление приводит к крайне тяжелым неврологическим нарушениям. Небольшие остатки капсулы, которые прочно прикреплены к важным нервно-сосудистым структурам, следует оставлять на месте, а не рисковать неврологическим дефицитом. Наша стратегия – попытаться полностью удалить капсулу. Однако, когда капсула плотно прилегает к критическим сосудисто-нервным структурам, мы оставляем прикрепленную часть на месте. Хотя остатки капсулы, вероятно, приведут к рецидиву, но это произойдет через много лет после операции. Бергер и Уилсон сообщили, что для развития рецидивирующих симптомов может потребоваться 30-40 лет, и это открытие подтверждает необходимость избегать радикального иссечения. В нынешних сериях последующее наблюдение невелико, чтобы узнать о рецидиве.

Эпидермоиды часто распространяются вдоль базальных цистерн и имеют значительные выросты вдоль основания черепа. На степень резекции влияет не только адгезия опухоли к окружающим структурам, но и характер ее распространения. Иногда вовлекаются два или более отделения, например, задняя и средняя черепные ямки. В таких случаях рекомендуются комбинированные микроскопические доступы, хотя в этом нет необходимости при использовании эндоскопа. Эндоскоп чрезвычайно полезен при удалении частей опухоли, которые скрыты за твердой мозговой оболочкой (например, тенторием) или костными углами, а также за сосудисто-нервными структурами. Эпидермоиды, которые включают два отсека, часто можно резецировать с помощью одной краниотомии, выполняемой в одном из отсеков при использовании эндоскопов. Использование стоматологического зеркала было рекомендовано при эпидермоидной хирургии; однако качество изображения и освещение намного хуже по сравнению с эндоскопом. Perneczky и Fries первыми разработали концепцию эндоскопической вспомогательной микрохирургии. Микрохирургия с использованием эндоскопа сочетает в себе преимущества микроскопа и эндоскопа. Микроскоп с высоким разрешением, отличной цветопередачей и бинокулярным обзором применяется для рассечения структур, видимых по прямой линии.

Эндоскоп обеспечивает превосходную визуализацию в глубоких хирургических полостях по сравнению с микроскопом, поскольку он направляет источник света глубже в пораженную область и позволяет получать изображения под углом и в увеличенном масштабе вокруг углов операционного поля. Фактически, мы отметили, что в 79% наших случаев эндоскоп позволял визуализировать опухоль, которую нельзя было четко увидеть с помощью только микроскопической визуализации. Использование эндоскопа также может помочь снизить потребность в ретракции мозга и сверлении основания черепа. Как отмечали предыдущие исследователи, а также в нынешней серии, с использованием эндоскопа 30 °, 45 °, 70 ° мы можем видеть области остаточной опухоли, которые ранее оставались незамеченными, увеличивая степень резекции и потенциально способствуя увеличению времени до симптоматический рецидив. Этот метод требует некоторой тренировки, потому что координация рук и глаз изначально затруднена. При перемещении эндоскопа или хирургических инструментов внутрь и наружу в операционном поле необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нервно-сосудистые структуры, которые находятся за наконечником эндоскопа и, следовательно, не находятся в поле обзора эндоскопа. Кроме того, крайне важно помнить, что кончик эндоскопа может сильно нагреваться, что может вызвать повреждение сосудисто-нервных структур, поэтому рекомендуется частое орошение. Чтобы избежать запотевания линзы после введения эндоскопа, мы помещаем эндоскоп в теплый физиологический раствор при температуре 37 ° C перед использованием. Линза очищается орошением и протиранием.

Ранее сообщалось о преимуществах использования эндоскопа для микрохирургической резекции эпидермоидов. В литературе было сообщено лишь о нескольких случаях чистого эндоскопического удаления эпидермоидов средней черепной ямки, ЦПА и эпифиза. Peng et al. описали серию из шести пациентов, у которых цистерна CPA была удалена чистой эндоскопией, и полное удаление было достигнуто у пяти пациентов. Hu et al. ретроспективно проанализированы результаты только эндоскопически обработанных эпидермоидов CPA у 30 пациентов с рецидивом 6,5%, но не включены другие пациенты с эпидермоидами, которые не лечились чисто эндоскопическим методом.

Однако мы выбрали комбинированный микроскопический и эндоскопический доступ, поскольку отделение капсулы от нервно-сосудистых структур требует точной процедуры. Более того, только эндоскопическое удаление таких обширных эпидермоидов требует времени и может привести к нервно-сосудистому повреждению из-за частого движения эндоскопа внутрь и наружу. Кроме того, высокое содержание жира в опухоли может нарушить четкую эндоскопическую визуализацию.

Комбинированное микроскопическое и эндоскопическое удаление внутричерепных эпидермоидов также было описано ранее. Tuchman et al. описали серию из 12 пациентов с внутричерепным эпидермоидом, перенесших эндоскопическую резекцию, и у 85% их пациентов эндоскопия улучшилась. Эбнер и др. описали использование комбинированной микроскопической и эндоскопической техники у семи рецидивирующих эпидермоидов после ямок, а у пяти (70%) пациентов было улучшено использование эндоскопа. Schroeder et al. описали серию из восьми пациентов с эпидермоидом CPA, перенесших резекцию с помощью эндоскопа, и 50% их пациентов получили пользу от использования эндоскопии. В данной серии исследований использование эндоскопа помогло 79% пациентов.

Во всех предыдущих сериях использовались угловые эндоскопы, специально предназначенные для эндоскопической вспомогательной микрохирургии. Tuchman et al. использовала технику в четыре руки и два хирурга для удаления остаточной опухоли после эндоскопического обследования. Schroeder et al. использовала технику свободной руки для эндоскопического обследования, и эндоскоп был прикреплен к самоудерживающему устройству для удаления остаточного эпидермоида. Тем не менее, мы использовали прямой эндоскоп, который мы используем для хирургии гипофиза с использованием техники свободной руки во всех случаях, поскольку использование самоудерживающегося устройства может привести к чрезмерному смещению головы в операционном поле, а вероятность термического повреждения больше из-за тепла. Более того, мы удалили только небольшие остатки с помощью эндоскопа, а если присутствовала большая остаточная опухоль или капсула, мы снова использовали микроскоп.

Показатели радикального удаления варьировались от 0% до 97%. Наши показатели общего удаления опухоли (91,6%) и хирургических осложнений сопоставимы с предыдущими отчетами. Сообщается, что асептический менингит является наиболее частой причиной послеоперационных осложнений. Заболеваемость асептическим менингитом колеблется от 10% до 40%; в последних сериях этот показатель снизился. В нашей серии случаев асептический менингит наблюдался у одного пациента (2%) и лечился с помощью внутривенных кортикостероидов. Более низкий риск асептического менингита в нашей серии был связан с полным иссечением, обильным орошением и рутинным применением кортикостероидной терапии в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

Мы пришли к выводу, что комбинированная микрохирургическая и эндоскопическая резекция идеально подходит для достижения максимальной резекции эпидермоидных опухолей, распространяющихся на несколько черепных ямок. Эндоскоп является безопасным и эффективным дополнением к микроскопу при резекции эпидермоидных опухолей и облегчает дальнейшее обследование и резекцию у большинства пациентов.

Финансовая поддержка и спонсорство

Ноль.

Конфликт интересов

Нет конфликта интересов.

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5838849/

Категории: Без рубрики