Отдалённое качество жизни пациентов с вестибулярной шванномой: международное многоцентровое поперечное исследование, сравнивающее микрохирургию, стереотаксическую радиохирургию, наблюдение и неопухолевый контроль

Долгосрочное качество жизни пациентов с вестибулярной шванномой: международное многоцентровое поперечное исследование, сравнивающее микрохирургию, стереотаксическую радиохирургию, наблюдение и неопухолевый контроль

Оригинальная статья https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/122/4/article-p833.xml

ЗАДАНИЕ

Лечение оптимальны для спорадической невриномы слухового нерва (VS) является весьма спорным. На сегодняшний день большинство исследований, сравнивающих методы лечения, сосредоточены на узком круге технических результатов, включая функцию лица, статус слуха и контроль опухолей. Очень мало публикаций исследовали различия в качестве жизни, связанном со здоровьем (HRQOL), между отдельными группами лечения, и ни одна из них не использовала инструмент HRQOL для конкретных заболеваний.

Вестибулярные шванномы (VS) – это доброкачественные, медленнорастущие опухоли, возникающие из восьмого черепного нерва, и составляют 8% всех внутричерепных новообразований и 90% поражений мостомозжечкового угла (CPA). Расширение доступа пациентов к МРТ и внедрение протоколов скрининга пациентов с асимметричной потерей слуха привели к значительному увеличению количества ВС, диагностируемых каждый год, с более высокой долей пациентов с небольшими опухолями и минимальными симптомами. Современные стратегии лечения включают микрохирургическую резекцию, стереотаксическую радиохирургию (SRS) или стереотаксическую лучевую терапию, а также наблюдение с серийной визуализацией. Благодаря одновременным достижениям в хирургической технике и стратегиях доставки излучения, смертность от болезней теперь приближается к нулю, и большинство пациентов получают пользу от длительного контроля опухолей, независимо от того, проводится ли лечение с помощью SRS или микрохирургии. Кроме того, недавние подробные исследования естественной истории показали, что большинство небольших ВС не разрастаются в течение многих лет наблюдения, что приводит к постоянно растущему числу пациентов, которых лечат консервативно, без вмешательства.

На сегодняшний день подавляющее большинство опубликованных исследований, сравнивающих стратегии ведения ВС, сосредоточено только на объективных показателях результатов, о которых сообщают врачи, включая функцию лицевого нерва, статус слуха, контроль опухолей и другие заболевания и / или смертность, связанные с черепными нервами В течение многих лет медицинское сообщество проявляло растущий интерес к разработке методов количественной оценки результатов, воспринимаемых пациентами, с пониманием того, что часто существует несоответствие в том, что мы, как поставщики медицинских услуг, ставим на первое место, и что ценят пациенты. Предыдущие попытки установить, какая стратегия лечения в конечном итоге обеспечивает наилучшее качество жизни для пациентов с ВС малого и среднего размера, были серьезно затруднены из-за небольшого числа, короткого периода наблюдения, потенциально важных ошибок отбора, отсутствия специфического для заболевания качества анализ жизни и отсутствие контрольной группы без опухолей для г сравнение. После обширного обзора недавней литературы Гауден и его коллеги пришли к выводу, что, поскольку большинство исследований основывались на Кратком опросе о состоянии здоровья с 36 пунктами (SF-36) и сообщали о результатах разными способами, нельзя сделать однозначного вывода относительно достоинств. одного лечения над другим, и существующая литература значительно страдает от монометодных предубеждений. Основная цель настоящего исследования – оценить долгосрочное качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), в большой когорте пациентов после наблюдения, микрохирургии и SRS для малых и средних VS с использованием 3 многоцелевых опросников HRQOL и 1 недавно утвержденного инструмент для лечения конкретных заболеваний.

Методы

Когорта исследования

После получения одобрения институционального наблюдательного совета мы провели кросс-секционное исследование с помощью почтовой анкеты в двух справочных центрах высших учебных заведений, один из которых расположен в США, а другой – в Западной Европе. Были идентифицированы все пациенты со спорадическими ВС размером менее 3 см, перенесшие микрохирургию, SRS или наблюдение в период с 1998 по 2008 год. Пациенты с нейрофиброматозом 2 типа, те, кто ранее получал SRS или микрохирургию, пациенты с опухолями более 3 см и субъекты моложе 18 лет были исключены из исследования. Базовые клинические данные были собраны для всех пациентов и включали пол, возраст на момент лечения, слуховую способность до лечения, исходную функцию лицевого нерва и размер опухоли. Для целей анализа время лечения когорты наблюдения считалось датой постановки первоначального диагноза. Размер опухоли и аудиометрические данные были классифицированы в соответствии с руководящими принципами отчетности Комитета по хирургии головы и шеи Американской академии отоларингологии (AAO-HNS) 1995 года.1 Функцию лицевого нерва регистрировали с использованием шкалы Хауса-Бракмана15.

В нашей практике большинство VS меньше 2 см в максимальном диаметре задней ямки первоначально наблюдаются до тех пор, пока серийная МРТ не покажет свидетельство роста опухоли, при этом понимается, что значительное количество VS остаются в спящем состоянии в течение длительных периодов времени. Поскольку в настоящее время нет убедительных доказательств в пользу того, что одна терапия лучше другой, мы не следуем жесткому алгоритму управления, и лечение очень индивидуализировано. После определенного радиологического прогрессирования в большинстве случаев решение о лечении основывается на характеристиках опухоли, симптомах, возрасте, состоянии здоровья и предпочтениях пациента. Пациентов с минимальными симптомами и прогрессирующим ростом чаще лечат SRS, в то время как пациенты с трудноизлечимыми симптомами, связанными с масс-эффектом, с большей вероятностью подвергаются микрохирургии. Следуя этой парадигме, пациенты старшего возраста, пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и / или лица с минимальными симптомами с большей вероятностью получат SRS, в то время как более молодые здоровые пациенты и / или пациенты с тяжелыми симптомами с большей вероятностью будут подвергнуты микрохирургии. За последние 15 лет наблюдается почти равномерное распределение управления между микрохирургией и SRS, при этом подавляющее большинство пациентов оценивается командой нейротолога-нейрохирурга.

Оценка HRQOL

Те, кто соответствовал первоначальным критериям включения, были опрошены с использованием панели стандартизированных анкет HRQOL, как указано ниже. Глобальный статус HRQOL оценивался с использованием вопросников SF-36 и 10-пунктовой системы оценки результатов, сообщаемых пациентами (PROMIS-10). SF-36 – это универсальный инструмент из 36 пунктов, который оценивает статус HRQOL по 8 шкалам, включая физическое функционирование, ролевые ограничения, вторичные по отношению к физическим проблемам, телесную боль, общее состояние здоровья, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевые ограничения, вторичные по отношению к эмоциональным проблемам, и умственные способности. здоровье. Баллы для каждой области рассчитываются на основе взвешенной суммы соответствующих ответов и адаптируются к системе от 0 до 100 баллов, причем более высокие баллы указывают на более благоприятное HRQOL. Наконец, индивидуальные шкалы объединяются для формирования сводных баллов по компонентам физического и психического здоровья. Подобно SF-36, PROMIS-10 предоставляет сводные оценки психического и физического здоровья. Каждый пункт содержит 5 ответов, за исключением 11-балльной шкалы боли; более высокий балл еще раз указывает на лучшее HRQOL.

Опросник выгод Глазго (GBI) – это опросник из 18 пунктов после вмешательства, используемый для оценки изменения состояния здоровья в результате лечения, разработанный специально для отоларингологических вмешательств. Каждый пункт содержит 5 ответов, начиная от значительного ухудшения качества жизни и заканчивая значительным улучшением. Общий балл формируется из баллов по подшкалам общей, социальной поддержки и физического здоровья. Общий балл GBI и баллы поддомена варьируются от -100 до +100, где 0 указывает на отсутствие изменений в состоянии здоровья в результате лечения, а балл +100 обозначает максимальное улучшение.

HRQOL для конкретного заболевания оценивали с использованием шкалы качества жизни акустической невромы Пенна (PANQOL). Этот вопросник был ранее проверен, и было показано, что он позволяет отличать пациентов VS от неопухолевой группы лучше, чем SF-36. PANQOL состоит из 26 вопросов Ответы варьируются от 1 до 5, где 1 означает сильное несогласие, а 5 – полное согласие. Оценки по предметной области для функции лица, равновесия, слуха, боли, беспокойства, энергии и общего состояния здоровья получаются путем усреднения ответов элементов, назначенных предметной области. Общий балл рассчитывается как равное среднее из 7 баллов по предметам. Таким образом, баллы по предметной области и общий балл могут варьироваться от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на лучшее HRQOL. Пул взрослого населения в целом также был опрошен с использованием SF-36, PROMIS-10 и PANQOL, предоставив группу неопухолевых контролей для сравнения. GBI не заполнялся контрольными пациентами, так как этот вопросник требует сравнения до и после события или лечения и, следовательно, не может быть применен к этой популяции. Список имен и контактную информацию для элементов управления, не относящихся к VS, был приобретен у исследовательского агентства Marketing Systems Group. Все пациенты из США с VS и контрольные субъекты получали вознаграждение в размере 30 долларов США по завершении исследования. Одно повторное напоминание было отправлено всем не ответившим на вопросы. Статистический анализ Непрерывные характеристики были суммированы со средними значениями, медианами и межквартильными диапазонами (IQR); категориальные особенности были суммированы с подсчетом частоты и процентного соотношения. Сравнение исходных демографических характеристик, клинических исходов и исходов HRQOL среди пациентов в 3 группах управления оценивалось с использованием тестов Краскела-Уоллиса для непрерывных и порядковых характеристик, в то время как критерии хи-квадрат и точные критерии Фишера использовались для анализа категориальных переменных. Если значение p из глобального теста на различия между группами SRS, наблюдения и микрохирургии было <0,10, попарные сравнения между SRS и наблюдением, между SRS и микрохирургией, а также между наблюдением и микрохирургией оценивались с использованием суммы рангов Вилкоксона, chi- квадрат и точные тесты Фишера. Сравнение результатов HRQOL среди групп интересов также оценивалось в многопараметрических условиях после корректировки различий в исходных характеристиках пациентов с использованием моделей линейной и логистической регрессии. Статистический анализ проводился с использованием программного пакета SAS (SAS Institute). Все тесты были двусторонними, и значения p <0,05 считались статистически значимыми. Полученные результаты Исходные данные о населении Всего было проанализировано 642 последовательных респондента, в том числе 144 микрохирургических, 247 SRS и 148 наблюдаемых пациентов в дополнение к 103 контрольным пациентам без опухолей. В целом 79% пациентов VS, с которыми удалось связаться, согласились участвовать и вернули заполненные анкеты. Частота ответа не различалась статистически значимо между группами лечения. Кроме того, помимо более старшего возраста в популяции неответчиков (p = 0,006), различия в исходных характеристиках, включая пол, размер опухоли, слух до и после лечения, а также функцию лицевого нерва до и после лечения, не различались между респондентами и неответчиками (p> 0,05). Сравнение исходных демографических характеристик и клинических исходов среди пациентов, перенесших SRS, микрохирургию и наблюдение, обобщено в. Пациенты, которым проводилось лечение с помощью микрохирургии, были значительно моложе тех, кто получил SRS или наблюдение (p <0,001). Пациенты, перенесшие микрохирургию, имели более крупные опухоли по сравнению с когортами SRS (p = 0,040) и наблюдения (p <0,001). Опухоли в группе радиохирургии также были значительно больше по сравнению с опухолями в группе наблюдения (p <0,001). В целом, средний временной интервал между лечением и обследованием составил 7,7 года; у пациентов, получавших SRS, была самая короткая продолжительность наблюдения по сравнению с пациентами, которые наблюдались (7,3 против 8,3 года; p <0,001). Аудиометрические данные и исходы лицевых нервов До лечения 48% пациентов, перенесших SRS, 60% пациентов, подвергшихся микрохирургии, и 63% пациентов, которые наблюдались, имели ипсилатеральный обслуживаемый слух (AAO-HNS класс A или B). Те, кто подвергался наблюдению и микрохирургии, имели более высокий слух на момент постановки диагноза, чем пациенты, получавшие SRS (p ≤ 0,025). При последнем наблюдении у 68% наблюдаемых пациентов с нормальным слухом при обращении, у 40% пациентов, перенесших SRS, и у 14% пациентов, которым проводилось лечение с помощью микрохирургии, сохранялся нормальный слух после лечения (p <0,001). Не было различий между группами в отношении функции лицевого нерва перед лечением. При последнем наблюдении у 99% наблюдаемых пациентов, 98% тех, кто прошел SRS, и 90% пациентов, которым была проведена микрохирургическая операция, была хорошая функция лицевого нерва (классы I и II по Хаусу-Бракманну) (p <0,001).

Результаты HRQOL

Сравнение результатов HRQOL среди пациентов, перенесших SRS, наблюдение и микрохирургию, суммировано в и. После корректировки на исходные различия в возрасте, размере опухоли, исходном состоянии слуха и времени от первоначальной оценки не было обнаружено статистически значимых различий между группами лечения с помощью PROMIS Physical, PROMIS mental, PANQOL general, PANQOL слуха, энергии PANQOL или SF-36 по физическим или психическим компонентам с использованием многомерных регрессионных моделей. После многопараметрической корректировки попарные сравнения показателей лица PANQOL, баланса PANQOL, боли PANQOL, общего количества PANQOL и физических показателей GBI не выявили статистически значимых различий между SRS и группами наблюдения; однако у обоих были статистически значимо лучшие результаты, чем у группы микрохирургии. При анализе общего балла GBI и общего результата пациенты, получавшие SRS, имели наивысший балл, за которым следовали наблюдение и микрохирургия. Физические показатели GBI не показали статистической разницы между группой SRS и группой наблюдения, и обе имели лучшие оценки, чем группа микрохирургии. При оценке социальной оценки GBI те, кто получил микрохирургическое вмешательство, имели наивысший средний балл, за которым следовали SRS и наблюдение. ИНЖИР. 1. Долгосрочные результаты HRQOL с использованием шкалы PANQOL для конкретного заболевания среди 103 контрольных пациентов без опухолей и 539 пациентов с VS меньше 3 см, которым проводилось лечение с помощью SRS (n = 247), наблюдения (n = 148) и микрохирургии (n = 144) . Более высокий балл означает лучшее HRQOL. Планки погрешностей представляют собой 95% доверительные интервалы для среднего балла по группе.

Многофакторные сравнения результатов HRQOL контрольной группы, не связанной с опухолями, и пациентов, перенесших SRS, наблюдение и микрохирургию, показаны на рисунке. Кроме того, представлено сравнение между контрольной группой без опухолей и коллективной популяцией пациентов с VS. Следует отметить, что после поправки на возраст показатели физического состояния PROMIS и сводные баллы по физическим и психическим компонентам SF-36 не показали каких-либо статистически значимых различий между субъектами контрольной группы, не относящимися к опухолям, и любой из отдельных групп лечения. По сравнению с контрольной группой без опухолей, пациенты с VS постоянно имели худшие показатели PANQOL для лица, баланса PANQOL, слуха PANQOL и общего балла PANQOL. Как правило, средняя разница в баллах между контрольными субъектами и пациентами с VS была больше, чем любое из различий, наблюдаемых между отдельными группами лечения.

Обсуждение

За последнее столетие лечение VS претерпело огромные усовершенствования в результате усовершенствования хирургической техники, достижений в доставке излучения и лучшего понимания естественной истории болезни. Теперь мы достигли относительного плато с несколькими важными объективными показателями клинических исходов. А именно, более 90% пациентов получают надежный контроль над опухолью и удовлетворительную функцию лицевого нерва, а смертность от конкретных заболеваний остается чрезвычайно низкой, независимо от того, лечат ли они микрохирургией или SRS. В то время как микрохирургическая резекция остается предпочтительным методом лечения опухолей размером более 3 см, методы лечения опухолей малого и среднего размера значительно различаются в зависимости от лечебного центра, что отражает относительное отсутствие доказательств в пользу одного метода лечения по сравнению с другим. Несмотря на большое количество исследований, оценивающих результаты VS, нет единого мнения относительно оптимального ведения. К сожалению, нередки случаи, когда мы, как поставщики медицинских услуг, сталкиваемся с пациентом, недовольным своим результатом, несмотря на то, что у нас есть то, что мы считаем отличным результатом лечения. В течение последних нескольких десятилетий все большее значение приобретали исходы, ориентированные на пациента, понимая, что клиницисты обычно недооценивают ухудшение состояния пациента и часто наблюдается несоответствие между тем, что ценят поставщики медицинских услуг, и тем, что пациенты ставят в приоритет. Кроме того, лечащие врачи могут не в полной мере оценить психологическое влияние диагноза опухоли головного мозга, даже доброкачественного, и то значительное влияние, которое она может оказать на HRQOL, даже до того, как приступить к плану лечения. Инструменты оценки результатов, разработанные отраслью здравоохранения, часто оценивают узкий диапазон технических результатов и часто не дают представления о том, как само заболевание или неблагоприятные эффекты лечения влияют на общее благополучие пациента. С увеличением распространенности небольших опухолей у пациентов с минимальными симптомами крайне важно, чтобы мы тщательно изучили как традиционные клинические показатели, так и данные HRQOL при определении лучших практик. Предыдущие исследования, оценивающие качество жизни человека в условиях VS, имели несколько заметных ограничений, включая низкое количество пациентов, отсутствие нормальной контрольной популяции, не относящейся к VS, исключение одной или нескольких групп лечения и краткосрочного наблюдения, и поэтому подвергались критике за то, что были методологически слабыми. . На сегодняшний день опубликовано только 3 проспективных нерандомизированных исследования, в которых сравниваются результаты HRQOL после лечения, и в настоящее время нет доказательств уровня 1. Маловероятно, что проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее результаты лечения, когда-либо состоится, учитывая значительное количество препятствий, включая набор пациентов с относительно необычным состоянием, количество субъектов, необходимое для выявления клинически значимых различий, и значительные различия в практике между многими крупными центрами. создание многоцентрового сотрудничества Работа трудная. Фактически, Myrseth et al. пришлось отказаться от своего первоначального плана по рандомизации включения в исследование, поскольку пациенты не хотели полагать свое лечение на волю случая22. Pollock et al. сообщили о первом проспективном нерандомизированном исследовании в 2006 году, в котором участвовали 82 пациента с первичными спорадическими ВС размером менее 3 см, перенесших микрохирургию или SRS. Средняя продолжительность последующего наблюдения составила 42 месяца, и для оценки продольных изменений HRQOL использовался вопросник о состоянии здоровья (модификация SF-36). Когорта SRS не испытала какого-либо ухудшения HRQOL, в то время как в микрохирургической группе наблюдалось раннее снижение стандартизированной оценки физического компонента через 3 месяца после лечения, которая впоследствии вернулась к почти исходному уровню. При последнем наблюдении чистое изменение общих показателей физического и психического здоровья по сравнению с исходным уровнем для обеих групп лечения было очень схожим; чистая потеря стандартизированной оценки физического компонента составила 3,1 и 3,6 балла, а в группе SRS и микрохирургии чистое улучшение составило 4,5 и 3,7 балла соответственно. Впоследствии, в 2009 году Myrseth и его коллеги опубликовали второе проспективное нерандомизированное исследование, в котором сравнивали SRS и микрохирургию в когорте из 91 норвежского пациента, использующих SF-36 и GBI для оценки продольных изменений HRQOL на исходном уровне, через 1 год и через 2 года после лечения. При последнем наблюдении не было статистических различий между группами лечения по индивидуальным или суммарным баллам для SF-36. Точно так же, используя GBI, не было различий между группами через 1 год после лечения. Однако через 2 года наблюдалось статистически значимое снижение общего балла GBI, а также показателей общего и физического субдоменов для микрохирургической руки. При последнем наблюдении не было статистически значимых различий в нетрудоспособности или статусе отпуска по болезни между группами. Di Maio et al. опубликовали последнее проспективное исследование, включающее 47 пациентов, прошедших наблюдение, 48 пациентов, получивших лучевую терапию на основе линейного ускорителя, и 97 пациентов, перенесших микрохирургическую резекцию VS размером менее 3 см. При среднем сроке наблюдения 31,8 месяца не было статистически значимых различий между группами ни по сводному баллу по физическому, ни по психическому здоровью SF-36; все 3 группы находились в пределах примерно 4 пунктов от исходных значений. Примечательно, что HRQOL оставалось неизменным для когорт наблюдения и лучевой терапии на протяжении всего периода наблюдения, в то время как в хирургической группе наблюдалось значительное улучшение психического здоровья через 24 месяца, которое впоследствии вернулось к исходному уровню при последнем наблюдении. В текущем исследовании пациенты, перенесшие микрохирургию, имели статистически значимо худшие результаты по общему баллу PANQOL, а также по субдоменам функции лица, баланса и боли по сравнению с субъектами, получавшими SRS или наблюдением. Учитывая, что частота объективной дисфункции лицевого нерва после микрохирургии была примерно на 10% выше, чем при SRS или наблюдении, неудивительно, что эти пациенты имели статистически худший лицевой показатель PANQOL. Более того, поскольку первичные ВС редко связаны с невралгией тройничного нерва или другими болевыми синдромами, и поскольку длительная головная боль после операции является известным потенциальным осложнением, неудивительно, что когорта микрохирургии имела в среднем более низкий балл, чем SRS или группы наблюдения в субдомене боли. также. Несколько исследований показали, что продолжающееся головокружение по сравнению с другими переменными, такими как дисфункция лицевого нерва и потеря слуха, оказывает наиболее сильное влияние на качество жизни человека. Интересно, что когорта микрохирургии получила более низкий балл в субдомене баланса PANQOL, поскольку обычно считается, что резекция опухоли полезна для лечения пациентов, которые испытывают изнурительное головокружение. Это, казалось бы, парадоксальное наблюдение можно объяснить различиями в симптомах головокружения, которые пациенты испытывают после микрохирургии, SRS и наблюдения, а также предвзятостью при выборе лечения. Микрохирургия почти всегда вызывает полный ипсилатеральный периферический вестибулярный парез, часто приводящий к острому послеоперационному головокружению; однако в течение нескольких недель или месяцев большинство субъектов достигают центральной компенсации со значительным улучшением симптомов. Напротив, пациенты, которые наблюдаются или получают SRS, часто имеют остаточную ипсилатеральную вестибулярную функцию, что снижает риск легких симптомов, связанных с односторонней вестибулярной гипофункцией (например, временного дисбаланса с быстрым поворотом головы), но при функционирующем лабиринте пациенты могут все еще испытывать выводящее из строя головокружение. Поскольку распространенность долгосрочного головокружения, приводящего к инвалидности, низкая, по числу сдвигов, более легкие симптомы односторонней вестибулярной гипофункции, наблюдаемые в хирургической когорте, преобладают в баллах баланса PANQOL, а не у нескольких пациентов с изнуряющим головокружением после SRS или наблюдения. Это также можно объяснить предвзятостью при выборе лечения.

В нашей практике пациенты с растущими опухолями и головокружением, приводящим к потере трудоспособности, чаще подвергаются микрохирургии, чем SRS или наблюдению. Эта стратегия может быть выбрана для тех, кто более чувствителен к головокружению, что, вероятно, отрицательно повлияет на баллы баланса после лечения. Есть несколько важных моментов, которые следует учитывать при интерпретации данных VS HRQOL. Во-первых, обычно считается, что микрохирургия вызывает заболеваемость с последующим улучшением со временем, в то время как нежелательные эффекты радиации и наблюдения часто не проявляются в течение многих лет после лечения; поэтому долгосрочный анализ имеет решающее значение для обеспечения справедливого сравнения. Чтобы проиллюстрировать эту точку зрения, Pollock et al. продемонстрировали, что через 3 месяца после лечения пациенты, перенесшие операцию, имели статистически значимое снижение в нескольких областях SF-36, включая физическое функционирование, ролевую физическую нагрузку, энергию / усталость и общее физическое состояние. Однако при последнем наблюдении сохранялось только уменьшение телесной боли. Более того, поскольку большинству пациентов ставится диагноз на 4–5-м десятилетии жизни и ожидается, что они проживут 20 или более лет после постановки диагноза, поздние данные HRQOL должны иметь приоритет над временными изменениями HRQOL, обнаруженными на ранней стадии после лечения. Еще одно важное соображение при рассмотрении данных HRQOL заключается в том, являются ли небольшие статистически значимые различия между группами клинически значимыми. Иными словами, заметна ли разница в нескольких точках для пациента или важна ли она для клинициста? Например, хотя статистически значимая разница между наблюдением и SRS по общему баллу PANQOL составила всего 2 балла по 100-балльной шкале, и только 5 баллов отделяли SRS от микрохирургии. Минимальная клинически важная разница (MCID) была разработана, чтобы помочь ответить на этот сложный, но важный вопрос. MCID представляет собой минимальное изменение в баллах, которое пациент мог бы воспринимать как улучшение по сравнению с исходным уровнем для определенного состояния. Хотя MCID SF-36 специально не оценивался для пациентов с VS, MCID для многих других изученных болезненных состояний обычно превышает 5 баллов для сводных оценок физического и психического здоровья. Примечательно, что ни одно из трех проспективных исследований, обсужденных ранее, не превысило среднее изменение на 5 баллов в любом из баллов при последнем наблюдении. До недавнего времени одним из значительных препятствий для оценки качества жизни и качества жизни было отсутствие валидированного инструментария по конкретному заболеванию. По умолчанию SF-36 стал наиболее широко используемым инструментом для оценки результатов HRQOL в литературе VS. Важно отметить, что SF-36, GBI и PROMIS-10 являются многоцелевыми инструментами, поэтому на них сильно влияет сопутствующая патология пациента, и им может не хватать чувствительности, необходимой для выявления незначительных изменений после лечения или небольших различий между группами лечения4. шкала PANQOL, состоящая из 26 пунктов, оценивающая функцию лица, баланс, слух, боль, беспокойство, энергию и общее состояние здоровья. Первоначальная оценка дала надежное лицо, содержание, критерий и конструктивную валидность с высокой надежностью повторного тестирования. Настоящее исследование подтверждает предыдущие данные, демонстрирующие, что PANQOL является более чувствительным инструментом к изменениям, связанным с заболеванием и лечением, чем универсальные меры, такие как SF-36 или PROMIS-10. В частности, после многопараметрической настройки последние 2 инструмента не продемонстрировали каких-либо статистически значимых различий между пациентами, получавшими SRS, наблюдение или микрохирургию. Более того, почти в каждом случае SF-36 и PROMIS-10 не смогли обнаружить различия между контрольной группой, не связанной с опухолями, и пациентами с VS, в то время как PANQOL обнаружил это почти во всех субдоменах. В дальнейшем мы считаем, что шкала PANQOL должна заменить SF-36 в качестве инструмента по умолчанию для оценки VS HRQOL. Следующим важным шагом будет оценка MCID для общего балла PANQOL и баллов поддомена на основе проспективного анализа. Поскольку вмешательство не дает преимущества HRQOL по сравнению с наблюдением, и поскольку значительное количество VS малого и среднего размера не растут после постановки диагноза, опухоли следует первоначально наблюдать с использованием серийных изображений. Мы считаем, что трудно оправдать дополнительные затраты и потенциальные риски, хотя и небольшие, при предварительной SRS без доказательств, подтверждающих преимущество HRQOL по сравнению с естественной историей. Если при серийной визуализации документально подтвержден рост или развиваются дополнительные симптомы, связанные с опухолью, показано активное лечение с помощью SRS или микрохирургии. Для пациентов с ростом опухоли и минимальными симптомами SRS, по-видимому, предлагает лучший результат HRQOL, если достигнут долгосрочный контроль опухоли. Наконец, микрохирургия должна быть рассмотрена пациентам с симптомами масс-эффекта, растущими кистозными опухолями или сильными предпочтениями. В текущем исследовании показатели PANQOL были снижены у пациентов с ВС по сравнению с контрольной группой, не имеющей опухолей в общей популяции; однако Различия между отдельными группами лечения через 8 лет после лечения были относительно небольшими. Эти данные подтверждают мнение о том, что диагноз VS приводит к значительному снижению HRQOL, в то время как долгосрочные различия между стратегиями лечения, как правило, менее значительны по сравнению. Мы считаем, что дальнейший значительный рост HRQOL потребует перенаправления усилий. Хотя функция лицевого нерва и борьба с опухолью важны, результаты в центрах большого объема в течение последних нескольких десятилетий в значительной степени стабилизировались. В дальнейшем улучшение консультирования пациентов в отношении реалистичных долгосрочных ожиданий болезни, а также предоставление психологической поддержки до и после лечения могут оказать наибольшее влияние на улучшение качества жизни пациентов с ВС. Например, любопытно, что не было различий между группами в области слуха PANQOL, несмотря на то, что пациенты, перенесшие SRS и микрохирургические операции, имели значительно более высокие показатели тяжелой потери слуха после лечения. Это вполне можно объяснить тем фактом, что мы подробно консультируем пациентов о рисках и последствиях односторонней глухоты при первичной консультации и во время последующего наблюдения. Мы хотим выделить некоторые сильные стороны текущего исследования и, наконец, признать некоторые ограничения. Это первое многоцентровое исследование, оценивающее качество жизни людей с ограниченными возможностями в VS, и оно включает наибольшее количество пациентов на сегодняшний день. Сочетание высокого процента ответов на вопросник и международного многоцентрового участия позволило включить в исследование большое количество субъектов, улучшить статистический вывод и повысить внешнюю валидность и, следовательно, обобщаемость наших результатов. Во-вторых, большинство крупных третичных центров отдают предпочтение SRS или микрохирургии, и, следовательно, большинство исследований исключают одну или несколько групп лечения. В текущем исследовании оба центра имеют значительный опыт управления ВС с использованием SRS и микрохирургии с относительно равномерным распределением между стратегиями лечения. Кроме того, значительное количество опухолей малого и среднего размера консервативно отслеживается с помощью серийных МРТ и аудиограмм при посещениях каждые два года или в год. В результате мы смогли сравнить результаты HRQOL во всех трех группах лечения, а также в группе субъектов контроля, не относящихся к опухолям. В-третьих, все пациенты были обследованы с использованием 3 общих инструментов HRQOL и недавно утвержденного вопросника по конкретному заболеванию, чтобы минимизировать риск смещения монометода, присутствующего в более ранних исследованиях. Насколько нам известно, PROMIS-10 ранее не использовался при оценке VS HRQOL. Наконец, долгосрочный анализ HRQOL имеет решающее значение для оценки различий между микрохирургией, SRS и наблюдением. Средний интервал времени между лечением и обследованием составил 7,7 года, что более чем в два раза превышает период наблюдения в предыдущих исследованиях. Основными ограничениями настоящего исследования являются нерандомизированное лечение и отсутствие продолжительного наблюдения. Без рандомизации пациентов для наблюдения, SRS или микрохирургии остается вероятность того, что систематическая ошибка выбора лечения может привести к базовым различиям между группами, что, в свою очередь, может повлиять на долгосрочные результаты HRQOL. Например, пациенты, которые смирились с диагнозом и способны справиться с симптомами заболевания, с большей вероятностью будут замечены или получат SRS, в то время как те, кто чрезмерно озабочены диагнозом опухоли мозга или больше всего обеспокоены тем, что считаются связанными с опухолью симптомами, такими как невропатия тройничного нерва или рецидивирующее головокружение, с большей вероятностью будут подвергнуты микрохирургии. Следовательно, возможно, что несколько более низкие оценки в группе микрохирургии являются результатом факторов, связанных с пациентом до начала лечения, а не лечением. Более того, без показателей HRQOL перед лечением и длительного наблюдения невозможно достоверно установить зависящие от времени изменения в HRQOL и причинно-следственную связь между вмешательством и исходом. Наконец, оба центра в текущем исследовании являются больницами третичного уровня, и поэтому вполне возможно, что популяция ВС подвержена смещению из-за схем направления к специалистам. Опять же, хотя рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие стратегии ведения, считаются золотым стандартом, они могут никогда не материализоваться, учитывая относительную редкость заболевания, нежелание пациентов отказаться от контроля над выбором лечения, сильные предубеждения со стороны лечащих врачей и большое количество пациентов, которые потребуются для обнаружения значимых различий.

Выводы

В целом, различия в HRQOL после наблюдения, микрохирургии и SRS невелики. Диагноз VS, а не стратегия лечения, наиболее существенно влияет на качество жизни пациента. Следовательно, дальнейшие улучшения в консультировании пациентов относительно реалистичных долгосрочных ожиданий болезни, а также предоставление психологической поддержки до и после лечения могут оказать наибольшее влияние на улучшение качества жизни пациентов с ВС. Поскольку значительное количество опухолей не разрастается после постановки диагноза, а также потому, что вмешательство не дает преимущества в отношении качества жизни и качества жизни по сравнению с наблюдением, сначала следует наблюдать ВС малого и среднего размера, в то время как активное лечение следует применять для пациентов с явным ростом опухоли или трудноизлечимыми симптомами, которые поддаются лечению. Поскольку результаты HRQOL, связанные с конкретным заболеванием, после SRS кажутся минимально лучше, чем микрохирургия, мы считаем, что SRS следует предлагать тем, у кого растущие опухоли и минимальные симптомы, в то время как микрохирургия следует рассматривать для пациентов с симптомами, связанными с массовым эффектом, увеличивающимися кистозными опухолями, или по желанию пациента. Двигаясь вперед, исследования, оценивающие HRQOL у пациентов с VS, должны отдавать приоритет использованию проверенных показателей для конкретных заболеваний, таких как PANQOL, с учетом значительных ограничений общих инструментов в различении групп лечения и субъектов с опухолью от неопухолевых.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Категории: Без рубрики