КОМБІНОВАНА МІКРОХІРУРГІЧНА ТА ЕНДОСКОПІЧНА ТЕХНІКА ДЛЯ ВИДАЛЕННЯ ОБШИРНИХ ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНИХ ЕПІДЕРМОЇДІВ

Анотація

Внутрішньочерепні епідермоїдні пухлини є складними ураженнями, оскільки вони ростуть уздовж субарахноїдальних просторів навколо ніжних нервово-судинних структур і часто поширюються з одного відділу в інший. Метою цього дослідження було визначити корисність ендоскопічної допомоги при мікрохірургічній резекції цих вогнищ, при якій тотальна резекція є терапією вибору.

Методи:

Загалом 48 випадків внутрішньочерепних епідермоїдів лікували комбінованими мікроскопічними та ендоскопічними методами. Спочатку пухлина була видалена під мікроскопом, і після забезпечення максимального висічення ендоскоп використовувався для виявлення та вирізання будь-якої залишкової пухлини.

Результати:

З цих 48 випадків повне висічення було досягнуто у 44 випадках, а проміжне – у чотирьох пацієнтів. Післяопераційні ускладнення спостерігались у 17 пацієнтів, але жодне з ускладнень не було пов’язано з використанням ендоскопа. Загальне використання ендоскопа принесло перевагу 79% випадків.

Висновок:

Ми рекомендуємо комбінований мікрохірургічний та ендоскопічний підхід для досягнення повної / максимальної резекції великих внутрішньочерепних епідермоїдних пухлин.

Ключові слова: Епідермоїд, мікрохірургія, нейроендоскопія, основа черепа

ВСТУП

Епідермоїдні пухлини досить поширені і складають приблизно 0,2–1% усіх внутрішньочерепних пухлин. Ці пухлини мають вроджений характер і виникають із залишків ектодермальних клітин. Вони повільно ростуть і широко поширюються уздовж субарахноїдальних просторів біля основи мозку. Через це повільне прогресування епідермоїди часто досягають значних розмірів, перш ніж набувають симптоматичного характеру. Вони часто ростуть навколо важливих нервово-судинних структур і можуть міцно прилипати до них. Тим не менше, повне мікрохірургічне видалення вважається терапією вибору, оскільки часткове видалення завжди призводить до рецидивів.

Однак, використовуючи стандартні мікрохірургічні методи, повна резекція іноді не досягається ні через невізуалізацію пухлини в щілинах, ні через необхідність значного втягування нервово-судинних структур, що є потенційно небезпечним. Іноді необхідний поетапний або комбінований (супратенторіальний + інфранторіальний) мікрохірургічний підхід, оскільки пухлина переростає з одного відділу в інший. Для полегшення тотальної резекції пухлини та уникнення поетапного або комбінованого мікрохірургічного підходу у випадках багатокомпонентних епідермоїдів була розроблена ендоскопічна допоміжна техніка. Ендоскоп дозволяє хірургу бачити простори поза зором мікроскопа, оглядати хірургічні кути та покращує освітленість та збільшення у глибоких порожнинах, що сприяє максимальній резекції пухлини. Метою даної статті є продемонструвати переваги ендоскопічної допомоги для повного хірургічного видалення великих внутрішньочерепних епідермоїдів.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Це перспективне дослідження, проведене в Інституті аспірантури медичних наук, Рохтак, Індія, включаючи 48 послідовних пацієнтів з внутрішньочерепними епідермоїдами, які пройшли хірургічну резекцію пухлини за допомогою комбінованих мікроскопічних та ендоскопічних методів у період з січня 2010 року по червень 2017 року. характеристики цих пацієнтів згадані. Було 29 чоловіків та 19 жінок із середнім віком 33,6 року (діапазон 15–65 років). З 48 пацієнтів 28 мали основну частину пухлини, розташовану в мозочково-мозочковому куті (CPA), шість у печері Меккеля, четверо в параселярній області, четверо в четвертому шлуночку, двоє в передній міжпівкульній ділянці, двоє в задній міжпівкульній ділянці та два в чотирикутному цистерні. Двадцять шість пацієнтів страждали на головний біль, у 12 був параліч черепно-мозкових нервів, у чотирьох – невралгія трійчастого нерва, у дев’яти – судоми, а у двох – атаксія, тоді як у кожного з пацієнтів були шум у вухах, спазм обличчя та порушення поведінки. Всім пацієнтам проводили магнітно-резонансну томографію (МРТ) до та після операції, а також під час подальшого візиту.

ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ

Хірургічний підхід було вирішено на основі локалізації пухлини; ретромастоидний підхід для пухлин CPA, субфронтальний для параселярних пухлин, середньочергова трансвермія для уражень четвертого шлуночка, парасагітальна міжпівкуля для міжпівкулі та передній петрозальний підхід для печерних пухлин Меккеля Пацієнтка чотиригемінальної цистерни була оперована в сидячому положенні за допомогою надмозково-інфранторіального підходу (SCIT). Безпосередньо перед початком операції кожен пацієнт отримував болюсну дозу 8 мг дексаметазону, а потім 4 мг 6 годин на годину в післяопераційному періоді, поступово зменшуючись протягом наступних 4 днів. Краниотомія проводилася стандартним способом, і пухлина піддавалась мікроскопічному впливу.

Після розробки площини між верхньою павутинною і блискучою білою капсулою пухлини, капсулу розрізали і більшу частину пухлини видалили поступово за допомогою операційного мікроскопа. Була зроблена спроба повністю видалити пухлину за допомогою мікроскопа. Після того, як під мікроскопом не було видно жодної видимої пухлини, було проведено ендоскопічне обстеження за допомогою жорсткого стержневого ендоскопа (зовнішній діаметр 4 мм) (Karl Storz GmbH & Co. Tuttlingen, Німеччина). Під час ендоскопічного обстеження, якщо залишкової пухлини не було помічено, ми вважали, що ендоскопія не має вигоди. Якщо було виявлено залишкову пухлину і вдалося додатково видалити пухлину, ми вважали випадок корисним за допомогою ендоскопії та намагалися видалити невеликі шматочки пухлини за допомогою ендоскопа. Однак, якщо була помічена велика залишкова пухлина або пухлина прилягала до критично важливих нервово-судинних структур, ми знову ввели мікроскоп і спробували видалити пухлину. У таких випадках проводився повторний ендоскопічний огляд, щоб забезпечити повне висічення. Ендоскоп використовували вільними руками, а пухлину видаляли звичайними мікрохірургічними інструментами, вдосконаленими та маніпулюючими поряд з ендоскопом, але керуючись відеозображеннями, наданими ендоскопом (ендоскопічна керована мікрохірургія).

Використовували прямі ендоскопи 0 °, 30 °, 45 ° та 70 °, які ми використовуємо для хірургічного втручання на гіпофізі. Переривчасте зрошення проводили звичайним сольовим розчином, щоб уникнути термічної травми. Після забезпечення повного висічення субарахноїдальний простір рясно зрошували фізіологічним розчином, щоб видалити залишки епідермоїду та запобігти асептичному менінгіту. Після герметичного закриття твердої мозкової оболонки кістковий клапоть замінювали і заводили шарами. Ми спробували видалити цілу пухлину за допомогою операційного мікроскопа та ендоскопа. Проте там, де вона міцно прилягала до нервово-судинних структур, невелика частина капсули залишалася позаду, щоб уникнути будь-якого післяопераційного неврологічного дефіциту. Ці випадки були включені в групу субтотальної резекції, навіть якщо післяопераційна МРТ не показала залишкової пухлини. Ми визначили тотальну резекцію як повне видалення капсули пухлини під час операції та невізуалізацію залишкової пухлини в післяопераційному МРТ. За пацієнтами регулярно спостерігали протягом періоду від 3 місяців до 72 місяців (у середньому 40,06 місяців). Гістопатологічне дослідження виявило епідермоїд у всіх випадках.

РЕЗУЛЬТАТИ

Результати пацієнта представлені в. При ендоскопічному обстеженні у 10 пацієнтів не виявлено залишкової пухлини. У 30 пацієнтів виявлено невелику залишкову пухлину, яку видалили під ендоскопічним контролем без використання мікроскопа. У восьми пацієнтів під час ендоскопічного обстеження була виявлена ​​значна залишкова пухлина, і мікроскоп знову був використаний для видалення залишкової пухлини. У цих пацієнтів було необхідне повторне ендоскопічне обстеження для забезпечення повного висічення. Використання ендоскопа було корисним у 38 (79%) із 48 пацієнтів.

Повне висічення було досягнуто у 44 пацієнтів, а проміжне висічення – у чотирьох пацієнтів. Капсулу навмисно залишили двом пацієнтам епідермоїду CPA, у яких була щільна адгезія між капсулою пухлини та нижніми черепними нервами, щоб уникнути післяопераційного дефіциту. У іншого пацієнта з великим обширним епідермоїдом в чотиригемінальному цистерні, який був оперований за допомогою підходу SCIT, інтраопераційно розвинулася важка опуклість мозочка, що призвело до необхідності припинення хірургічного втручання, таким чином, досягнення субтотальної резекції у цього пацієнта. Післяопераційні ускладнення були відзначені у 17 пацієнтів. Перехідний параліч лицьового нерва спостерігався у чотирьох пацієнтів із епідермоїдами CPA, які повністю покращились через 3 місяці спостереження. У чотирьох пацієнтів з епідермоїдами CPA та паралізаціями черепних нервів 7, 8, 9, 10 та 11 дефіцит збільшився в післяопераційному періоді, і вони потребували годування зондом Райла.

Однак через 3 місяці паралічі 7-го, 9-го, 10-го та 11-го черепних нервів частково покращились, і трубку Райла видалили, і пацієнт міг приймати всередину. У одного пацієнта розвинувся витік ліквору, який відповів на консервативне лікування. Післяопераційні напади були відзначені у чотирьох пацієнтів, які вже мали напади на момент пред’явлення, які контролювались збільшенням дози протисудомних препаратів. У двох пацієнтів спостерігалося зниження слуху. Асептичний менінгіт спостерігався у одного пацієнта, який реагував на внутрішньовенні стероїди. Післяопераційна важка атаксія була помічена у пацієнта з епідермоїдом чотирьохмегінних цистерн через інфаркт мозочка. Смерть у нинішніх серіях не спостерігалася, але постійний дефіцит спостерігався у п’яти пацієнтів. Післяопераційна МРТ виявила залишкову пухлину у одного пацієнта. До цього часу жодного з пацієнтів не спостерігали рецидивів під час спостереження. Застосування ендоскопа було безпечним, і ніяких ускладнень не було пов’язано з його використанням.

ОБГОВОРЕННЯ

Епідермоїди – це вроджені новоутворення, які ростуть через десквамацію кератину, холестерину та клітинного сміття. Ці пухлини є гістологічно доброякісними, але рідко трапляється злоякісне переродження. Ці пухлини, як правило, трапляються в основі черепа або в сіллярній, або в параселярній області, передпонтинному цистерні чи циребелопонтіновому цистерні. Епідермоїдні пухлини, як правило, поширюються шляхом найменшого опору, захоплюють щілини, навколо нервів та судин і можуть міцно прилипати до них. Ідеальною метою епідермоїдної хірургії є повне висічення з видаленням капсули, але не за рахунок неврологічного дефіциту. Це виліковні пухлини, і єдиним реальним шансом на це лікування є перша операція. Повторні пухлини, як відомо, важко піддаються лікуванню і ніколи не піддаються лікуванню. Технічно кажучи, видалити ці пухлини легко, оскільки їх вміст м’який і легко витісняється за допомогою всмоктування або простих маніпуляцій. Справжньою проблемою в хірургії є труднощі з видаленням кожного шматочка капсули, оскільки іноді вона щільно прилягає до критично важливих нервово-судинних структур, і її видалення призводить до надзвичайно важких неврологічних дефіцитів.

Невеликі залишки капсули, які міцно прилягають до важливих нервово-судинних структур, слід залишати на місці, а не ризикувати неврологічним дефіцитом. Наша стратегія полягає в спробі повного видалення капсули. Однак, коли капсула міцно прилягає до важливих нервово-судинних структур, ми залишаємо прикріплену частину на місці. Хоча залишки капсули, ймовірно, призведуть до рецидиву, але це відбудеться через багато років після операції. Бергер та Вілсон повідомили, що для розвитку повторних симптомів може знадобитися 30-40 років, що підтверджує обгрунтування уникнення радикального висічення. У нинішніх серіях подальше спостереження невелике, щоб знати повторення. Епідермоїди часто поширюються вздовж базальних цистерн і мають значні розширення вздовж основи черепа. На ступінь резекції впливає не тільки адгезія пухлини до оточуючих структур, а й характер її поширення. Іноді задіяні два або більше відділи, наприклад, задні та середні черепні ямки. У таких випадках рекомендуються комбіновані мікроскопічні підходи, хоча це не обов’язково при використанні ендоскопа. Ендоскоп надзвичайно корисний під час видалення частин пухлини, які приховані за твердою мозковою оболонкою (наприклад, тенторіум) або кістковими кутами, а також за нервово-судинними структурами.

Епідермоїди, які охоплюють два відділи, часто можуть бути резековані за допомогою однієї краніотомії, виконаної в одному з відділів, коли використовуються ендоскопи. Застосування стоматологічного дзеркала виступає в епідермоїдної хірургії; однак якість зображення та освітленість набагато гірші порівняно з ендоскопом. Пернецький та Фріс започаткували концепцію ендоскопічної допоміжної мікрохірургії. Мікрохірургія за допомогою ендоскопа поєднує в собі переваги мікроскопа та ендоскопа. Мікроскоп з високою роздільною здатністю, чудовою кольоровою точністю та бінокулярним оглядом застосовується для розтину структур, які видно прямолінійно. Ендоскоп забезпечує чудову візуалізацію в глибоких хірургічних порожнинах порівняно з мікроскопом, оскільки він заносить джерело світла глибше в ділянку і забезпечує кутові та збільшені види навколо кутів операційного поля. Насправді ми відзначили, що в 79% наших випадків ендоскоп дозволяв візуалізувати пухлину, яку неможливо було чітко побачити лише за допомогою мікроскопічної візуалізації. Застосування ендоскопа може також допомогти зменшити потребу в ретракції мозку та свердлінні основи черепа.

Як зазначали попередні дослідники, а також у цій серії, за допомогою ендоскопа 30 °, 45 °, 70 ° ми можемо бачити ділянки залишкової пухлини, які раніше залишалися непоміченими, збільшуючи ступінь резекції та потенційно сприяючи збільшенню часу до симптоматичний рецидив. Ця техніка вимагає певної підготовки, оскільки координація рук / очей спочатку ускладнена. При переміщенні ендоскопа або хірургічних інструментів всередину та назовні в хірургічному полі слід дотримуватися обережності, щоб уникнути травмування нервово-судинних структур, які знаходяться за кінчиком ендоскопа, а отже, не в поле огляду ендоскопа. Крім того, надзвичайно важливо мати на увазі, що кінчик ендоскопа може дуже сильно нагрітися, що може спричинити пошкодження нервово-судинних структур, тому рекомендується часте зрошення. Щоб уникнути запотівання кришталика після введення ендоскопа, перед використанням ми поміщаємо приціл у теплий сольовий розчин при температурі 37 ° C. Кришталик очищається зрошенням і витиранням.

Раніше повідомлялося про переваги використання ендоскопа для мікрохірургічної резекції епідермоїдів. У літературі повідомляється лише про декілька випадків чистого ендоскопічного видалення епідермоїдів середньої черепної ямки, CPA та епіфіза. Peng et al. описав серію з шести пацієнтів цистерни CPA, висіченої чистою ендоскопією, і повне висічення було досягнуто у п’яти пацієнтів. Ху та ін. ретроспективно проаналізував результат лише ендоскопічно оброблених епідермоїдів CPA у 30 пацієнтів з рецидивом 6,5%, але не включив інших пацієнтів епідермоїдів, які не отримували чистого ендоскопічного підходу.
Однак ми обрали комбінований мікроскопічний та ендоскопічний підхід, оскільки розтинання капсули з нервово-судинних структур вимагає точної процедури. Більше того, лише ендоскопічне видалення таких обширних епідермоїдів займає багато часу і може призвести до пошкодження нервово-судинної системи через часті переміщення ендоскопа всередину та поза ним. Крім того, високий вміст жиру в пухлині може порушити чітку ендоскопічну візуалізацію.
Також раніше було описано комбіноване мікроскопічне та ендоскопічне видалення внутрішньочерепних епідермоїдів. Тухман та співавт. описали серію з 12 пацієнтів з внутрішньочерепним епідермоїдом, які пройшли резекцію за допомогою ендоскопа, і 85% їх пацієнтів отримали користь від використання ендоскопії. Ебнер та співавт. описав використання комбінованої мікроскопічної та ендоскопічної техніки у семи рецидивних пост-ямкових епідермоїдах, і п’ять (70%) пацієнтів отримали користь від використання ендоскопа. Шредер та ін. описав серію з восьми пацієнтів епідермоїдів CPA, які пройшли резекцію за допомогою ендоскопа, і 50% їх пацієнтів отримали користь від використання ендоскопії. У нинішній серії використання ендоскопа було корисним для 79% пацієнтів. У всіх попередніх серіях використовувались кутові ендоскопи, спеціально призначені для ендоскопічної мікрохірургії.

Тухман та співавт. використовував техніку з двома хірургами з чотирма руками для висічення залишкової пухлини після ендоскопічного обстеження. Шредер та ін. використовував техніку вільної руки для ендоскопічного огляду, і ендоскоп був закріплений на самоутримуючому пристрої для висічення залишкового епідермоїду. Проте ми використовували прямий ендоскоп, який ми використовуємо для хірургічного втручання на гіпофізі за допомогою техніки вільної руки у всіх випадках, оскільки використання самофіксатора може призвести до надмірного курсу в хірургічному полі, і ймовірність термічної травми більша через тепло. Більше того, ми видалили лише невеликі залишки за допомогою ендоскопа, і якщо була велика залишкова пухлина або капсула, ми знову використовували мікроскоп.

Рівень радикального видалення коливався від 0% до 97%. Наші показники загальної резекції пухлини (91,6%) та хірургічних ускладнень порівнянні з попередніми повідомленнями. Повідомляється, що асептичний менінгіт є найпоширенішою причиною післяопераційної захворюваності. Частота розвитку асептичного менінгіту коливається від 10% до 40%; останніми серіями цей показник зменшився. У нашій серії асептичний менінгіт спостерігався у одного пацієнта (2%) та лікувався внутрішньовенно кортикостероїдами. Менший ризик розвитку асептичного менінгіту в нашій серії був пов’язаний із повним висіченням, рясним зрошенням та регулярним застосуванням кортикостероїдної терапії в післяопераційному періоді.

ВИСНОВКИ

Ми прийшли до висновку, що комбінована мікрохірургічна та ендоскопічна резекція ідеальна для досягнення максимальної резекції епідермоїдних пухлин, що поширюються на множинні черепні ямки. Ендоскоп є безпечним та ефективним доповненням до мікроскопа при резекції епідермоїдних пухлин і сприяє подальшому огляду та резекції у більшості пацієнтів.

Фінансова підтримка та спонсорство

Не було.

Конфлікт інтересів

Не існує конфлікту інтересів.

Джерело: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5838849/

Напишіть нам про свій діагноз!

Ви можете звернутись до нас на консультацію в пн-пт з 9:30 до 14:00. Наша клініка розташована на третьому поверсі 5 корпусу Інституту нейрохірургії ім. Ромоданова (Майбороди 32). З собою бажано мати МРТ-знімки головного мозку.

Незвичайна історія ще одного пацієнта!

Made on
Tilda