Віддалена якість життя у пацієнтів з вестибулярною шванномою: міжнародне багатоцентрове поперечне дослідження, що порівнює мікрохірургію, стереотаксичну радіохірургію, спостереження та непухлинний контроль

Оригінальна стаття https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/122/4/article-p833.xml

ЗАВДАННЯ

Оптимальне лікування спорадичної вестибулярної шванноми (VS) є надзвичайно суперечливим. На сьогоднішній день більшість досліджень, що порівнюють методи лікування, були зосереджені на вузькому діапазоні технічних результатів, включаючи функцію обличчя, стан слуху та контроль пухлини. Дуже мало публікацій досліджували відмінності, пов’язані зі здоров’ям, щодо якості життя (HRQOL) між окремими групами лікування, і жодна не використовувала інструмент HRQOL для конкретного захворювання.

Вестибулярні шванноми (VS) – це доброякісні, повільно зростаючі пухлини, що виникають із восьмого черепного нерва, і складають 8% всіх внутрішньочерепних новоутворень та 90% уражень мозочково-кутового мозку (CPA). Збільшення доступу пацієнтів до МРТ та впровадження скринінгових протоколів для пацієнтів з асиметричною втратою слуху призвели до значного збільшення кількості діагностованих ВС щороку, причому більша частка пацієнтів має невеликі пухлини та мінімальні симптоми. Сучасні стратегії управління включають мікрохірургічну резекцію, стереотаксичну радіохірургію (SRS) або стереотаксичну променеву терапію та спостереження із серійною візуалізацією. Завдяки одночасному вдосконаленню хірургічної техніки та стратегій доставки випромінювання, смертність від хвороб зараз наближається до нуля, і більшість пацієнтів отримують користь від довготривалого контролю пухлини, незалежно від того, управляється вона за допомогою SRS або мікрохірургії. Крім того, нещодавні детальні дослідження природничої історії показали, що більшість малих ВС не зростають протягом багатьох років спостереження, що призводить до постійного збільшення кількості пацієнтів, які отримують консервативне лікування без втручання

На сьогоднішній день переважна більшість опублікованих досліджень, що порівнюють стратегії управління VS, зосереджувались лише на об’єктивних показниках, повідомлених лікарем, включаючи функцію лицьового нерва, стан слуху, контроль пухлини та інші захворювання та / або смертність, пов’язані з черепними нервами, протягом останніх 20 Роки в медичному співтоваристві зростає інтерес до розробки методів кількісної оцінки сприйнятих пацієнтом результатів, розуміючи, що часто існує розбіжність у тому, що ми, як медичні працівники, ставимо на пріоритет і що цінують пацієнти. Попередні спроби з’ясувати, яка стратегія лікування в кінцевому підсумку забезпечує найкращу якість життя для пацієнтів з малими та середніми ВС, були серйозно заваджені невеликою кількістю, коротким спостереженням, потенційно важливим упередженням відбору, відсутністю специфічної якості захворювання аналіз життя та відсутність непухлинної контрольної групи порівняння. Після детального огляду нещодавньої літератури, Годен та його колеги дійшли висновку, що оскільки більшість досліджень спираються на короткий огляд стану здоров’я (SF-36) із 36 пунктів і повідомляють результати різними способами, не можна зробити твердих висновків щодо суті одне лікування над іншим, і існуюча література суттєво страждає від упереджень монометоду.

Основною метою цього дослідження є оцінка довгострокової якості життя, пов’язаної зі здоров’ям (HRQOL) у великої когорти пацієнтів після спостереження, мікрохірургічного втручання та SRS для малих та середніх ВС за допомогою 3 багатоцільових анкет HRQOL та 1 нещодавно затвердженої специфічний для хвороби інструмент.

Методи

Вивчення когорти

Отримавши затвердження інституційної комісії з перевірки, ми провели поперечне дослідження за допомогою поштової анкети у 2 вищих навчальних центрах, один розташований у США та один у Західній Європі. Були ідентифіковані всі пацієнти з меншими за 3 см спорадичними ВС, які перенесли мікрохірургічне втручання, SRS або спостереження між 1998 і 2008 роками. Суб’єкти з нейрофіброматозом типу 2, ті, хто раніше отримував SRS або мікрохірургічне втручання, пацієнти з пухлинами більше 3 см та суб’єкти молодше 18 років були виключені з дослідження. Базові клінічні дані були зібрані для всіх пацієнтів та включали стать, вік на етапі лікування, здатність слуху перед лікуванням, вихідну функцію лицьового нерва та розмір пухлини. З метою аналізу час лікування когорти спостереження вважався датою початкового діагнозу. Розміри пухлини та аудіометричні дані класифікували відповідно до рекомендацій Комітету Американської академії отоларингології – хірургія голови та шиї (AAO-HNS) 1995 року. Функцію лицьового нерва реєстрували за шкалою Хауса-Бракмана 15.

У нашій практиці спочатку спостерігається більшість ВС, менших діаметру задньої ямки, менших ніж 2 см, доки серійний МРТ не виявить ознак росту пухлини, розуміючи, що значна кількість ВС залишається в стані спокою протягом тривалого періоду часу. Оскільки в даний час немає переконливих доказів, що підтримують одну терапію над іншою, ми не дотримуємось жорсткого алгоритму управління, і лікування є дуже індивідуальним. Після певного рентгенологічного прогресування в більшості випадків рішення про лікування базується на характеристиках пухлини, симптомах, віці, стані здоров’я та уподобаннях пацієнта. Пацієнти з мінімальними симптомами та прогресуючим ростом частіше отримують СРС, тоді як пацієнти з невгамовними симптомами, пов’язаними з ефектом маси, частіше піддаються мікрохірургічному втручанню. Дотримуючись цієї парадигми, пацієнти старшого віку, особи з розвиненою супутньою медичною патологією та / або особи з мінімальними симптомами частіше отримують SRS, тоді як пацієнти молодшої форми та / або пацієнти з важкими симптомами частіше піддаються мікрохірургічному втручанню. Протягом останніх 15 років спостерігається майже рівномірний розподіл управління між мікрохірургією та СРС, причому переважна більшість пацієнтів оцінюється невротологом-нейрохірургом.

Оцінка HRQOL

Опитуваних, які відповідають початковим критеріям включення, обстежували за допомогою групи стандартизованих анкет HRQOL, як зазначено нижче. Глобальний статус HRQOL оцінювали за допомогою опитувальників SF-36 та 10-позиційної інформаційної системи вимірювання результатів, повідомлених пацієнтом (PROMIS-10). SF-36 – це загальний інструмент з 36 предметів, який оцінює статус HRQOL за 8 шкалами, включаючи фізичне функціонування, обмеження ролей, вторинних до фізичних проблем, тілесний біль, загальний стан здоров’я, життєвий тонус, соціальне функціонування, обмеження ролей, вторинні для емоційних проблем, та психічні здоров’я. Бали для кожного домену обчислюються на основі зваженої суми відповідних відповідей і адаптуються до системи від 0 до 100 балів, причому вищі бали вказують на більш сприятливий HRQOL. Нарешті, індивідуальні шкали поєднуються для формування підсумкових балів компонентів фізичного та психічного здоров’я. Подібно до SF-36, PROMIS-10 забезпечує підсумкові оцінки психічного та фізичного здоров’я. Кожен пункт містить 5 відповідей, за винятком 11-бальної шкали болю; більш високий бал ще раз вказує на кращий HRQOL.
Інвентаризація вигод у Глазго (GBI) – це 18-бальний опитувальник після втручання, який використовується для оцінки зміни стану здоров’я в результаті лікування, розроблений спеціально для отоларингологічних втручань. Кожен пункт містить 5 відповідей, починаючи від значного погіршення рівня HRQOL і закінчуючи значним поліпшенням. Загальний бал формується на основі загальних балів, оцінок соціальної підтримки та фізичного здоров’я. Загальний і субдоменний бали GBI коливаються від -100 до +100 з оцінкою 0, що вказує на відсутність змін у стані здоров’я в результаті лікування, і оцінка +100, що означає максимальне поліпшення.

HRQOL, специфічну для хвороби, оцінювали за допомогою шкали якості життя Penn Acoustic Neuroma (PANQOL). Цей опитувальник був перевірений раніше, і було показано, що дискримінація пацієнтів із ВС від непухлинного контролю є кращою, ніж SF-36. PANQOL складається з 26 питань з і відповіді варіюються від 1 до 5, причому 1 означає сильну незгоду через 5, що вказує на сильну згоду. Оцінки домену для функції обличчя, рівноваги, слуху, болю, тривоги, енергії та загального стану здоров’я отримуються шляхом усереднення відповідей елементів, присвоєних домену. Загальний бал обчислюється як рівне середнє з 7 балів домену. Таким чином, бали домену та загальний бал можуть коливатися від 0 до 100, причому вищі бали вказують на кращий HRQOL.

Пул серед дорослого населення також був обстежений за допомогою SF-36, PROMIS-10 та PANQOL, надаючи групу непухлинного контролю для порівняння. GBI не був заповнений контрольними пацієнтами, оскільки ця анкета вимагає порівняння до і після події чи лікування, і тому не може застосовуватися до цієї популяції. Список імен та контактну інформацію для контролів, що не стосуються VS, було придбано в дослідницькому агентстві Marketing Systems Group. Всім пацієнтам із ВС та суб’єктами контролю після завершення обстеження було виплачено 30 доларів США (долари США). Всім початковим невідповідачам було надіслано одне нагадування про подальші дії.

Статистичний аналіз

Безперервні характеристики узагальнювались із середнім значенням, медіаною та міжквартильним діапазоном (IQR); категоричні ознаки були зведені з підрахунком частоти та відсотками. Порівняння вихідних демографічних показників, клінічних результатів та результатів HRQOL серед пацієнтів у 3 групах лікування оцінювались за допомогою тестів Крускала-Уолліса для безперервних та порядкових ознак, тоді як для аналізу категоріальних змінних використовувались тести хі-квадрат та Фішера. Якщо значення р із загального тесту на відмінності між групами SRS, спостереження та мікрохірургії становило <0,10, попарне порівняння між SRS та спостереженнями, між SRS та мікрохірургією, а також між спостереженням та мікрохірургією оцінювали за допомогою рангової суми Вілкоксона, хі- квадрат, і точні тести Фішера.

Порівняння результатів HRQOL серед груп, що представляють інтерес, також оцінювали в умовах багатоваріантності після коригування відмінностей у вихідних характеристиках пацієнта за допомогою лінійних та логістичних регресійних моделей. Статистичний аналіз проводили за допомогою програмного пакету SAS (SAS Institute). Всі тести були двосторонніми, а значення р <0,05 вважалися статистично значущими.

Результати

Дані про вихідне населення
Було проаналізовано 642 послідовних респондента, включаючи 144 мікрохірургічні операції, 247 SRS та 148 пацієнтів-спостережників на додаток до 103 непухлинного контролю. Загалом, 79% пацієнтів із ВС, з якими успішно зв’язались, погодились взяти участь і повернули заповнений набір анкет. Частота відповіді статистично достовірно не відрізнялася між групами лікування. Крім того, за винятком старшого віку в популяції, що не відповідає (p = 0,006), відмінності у вихідних ознаках, включаючи стать, розмір пухлини, слух до та після лікування та функцію лицевого нерва до та після лікування, не відрізнялися між респондентами та нереспондентами (p> 0,05). Підсумовано порівняння вихідних демографічних показників та клінічних результатів серед пацієнтів, які перенесли SRS, мікрохірургічне втручання та спостереження. Пацієнти, які отримували мікрохірургічне лікування, були значно молодшими, ніж ті, хто отримував SRS або спостереження (p <0,001). У пацієнтів, які перенесли мікрохірургічне втручання, пухлини були більшими порівняно з SRS (p = 0,040) та когортами спостереження (p <0,001). Пухлини в групі радіохірургічного втручання також були значно більшими порівняно з пухлинами в групі спостереження (p <0,001). Загалом середній інтервал часу між лікуванням та опитуванням становив 7,7 року; пацієнти, які отримували SRS, мали найкоротшу тривалість спостереження порівняно з пацієнтами, які спостерігались (7,3 проти 8,3 року; p <0,001).

Результати аудіометричного та нервового нервів

До лікування у 48% пацієнтів, які перенесли SRS, у 60% пацієнтів, які перенесли мікрохірургічне втручання, та у 63% пацієнтів, які спостерігались, був іпсилатеральний працездатний слух (AAO-HNS класу A або B). Ті, хто пройшов спостереження та мікрохірургічне втручання, частіше мали працездатний слух на момент постановки діагнозу, ніж суб’єкти, які отримували SRS (р ≤ 0,025). На останнє спостереження 68% спостережуваних пацієнтів, які мали справний слух при презентації, 40% тих, хто переніс СРЗ, і 14% суб’єктів, які лікувались за допомогою мікрохірургічного втручання, підтримували справний слух після лікування (р <0,001). Не було відмінностей між групами щодо попередньої обробки функції лицьового нерва. На останнє спостереження 99% спостережуваних пацієнтів, 98% тих, хто переніс СРЗ, і 90% пацієнтів, які отримували мікрохірургічну операцію, мали хорошу функцію лицьового нерва (І-ІІ ступенів Хауса-Бракмана) (р <0,001).

Результати HRQOL

Порівняння результатів HRQOL серед пацієнтів, які перенесли SRS, спостереження та мікрохірургічне втручання, наведено в та. Після коригування вихідних відмінностей у віці, розмірі пухлини, початковому стані слуху та часі від початкової оцінки не було виявлено статистично значущої різниці між групами лікування з PROMIS фізичним, PROMIS психічним, PANQOL загальним, PANQOL Слух, енергія PANQOL або підсумкові оцінки фізичних чи психічних компонентів SF-36 за допомогою багатоваріантних регресійних моделей. Після багатоваріантного коригування, попарне порівняння показників обличчя PANQOL, балансу PANQOL, болю PANQOL, загального показника PANQOL та фізичних показників GBI не показало статистично значущої різниці між SRS та групами спостережень; однак обидва мали статистично значно кращі показники, ніж мікрохірургічна рука. При аналізі загальних та загальних показників GBI у пацієнтів, які отримували SRS, був найвищий бал, за яким спостерігалося спостереження та мікрохірургія. Фізичні показники GBI не показали статистичної різниці між SRS та групами спостереження, і обидва мали кращі показники, ніж мікрохірургічна група. При оцінці соціальної оцінки GBI у тих, хто отримував мікрохірургічний втручання, був найвищий середній бал, за яким слідували SRS та спостереження.

Довгострокові результати HRQOL із використанням специфічної для захворювання шкали PANQOL серед 103 непухлинних контрольних груп та 539 пацієнтів з VS менше 3 см, яким лікували SRS (n = 247), спостереження (n = 148) та мікрохірургію (n = 144) . Більш високий бал означає кращий HRQOL. Смужки помилок представляють 95% довірчих інтервалів для середнього бального балу. Рисунок доступний у кольорі лише в Інтернеті.

Наведено багатовимірне порівняння результатів HRQOL непухлинного контролю та пацієнтів, які перенесли SRS, спостереження та мікрохірургічні втручання. Крім того, пропонується порівняння між непухлинним контролем та колективною сукупністю пацієнтів з VS. Зауважимо, що після коригування за віком показники фізичного та психічного компонентів PROMIS фізичного та психічного компонентів SF-36 не показали жодних статистично значущих відмінностей між суб’єктами непухлинного контролю та будь-якою з окремих груп управління. Порівняно з непухлинною контрольною групою, у пацієнтів з ВС постійно спостерігалися гірші показники обличчя PANQOL, баланс PANQOL, слух PANQOL та загальний бал PANQOL. Як правило, середня різниця в балах між суб’єктами контролю та пацієнтами з ВС була більшою, ніж будь-яка різниця, виявлена ​​між окремими групами управління.

Обговорення

За останнє століття лікування ВС зазнало величезного вдосконалення внаслідок вдосконалення хірургічної техніки, вдосконалення доставки радіації та кращого розуміння природної історії захворювання. Зараз ми дійшли до відносного плато з кількома важливими об’єктивними показниками клінічного результату. А саме, понад 90% пацієнтів отримують стійкий контроль пухлини та задовільну функцію лицьового нерва, а специфічна смертність від захворювання залишається надзвичайно низькою при лікуванні мікрохірургічним шляхом або SRS.

Незважаючи на те, що мікрохірургічна резекція залишається найкращим методом лікування пухлин розміром більше 3 см, практики ведення малих та середніх пухлин суттєво різняться між центрами лікування, що відображає відносну відсутність доказів, що підтверджують одну терапію над іншою. Незважаючи на велику кількість досліджень, що оцінюють результати ВС, досі не існує єдиної думки щодо оптимального управління.

На жаль, не рідко ми, як медичні працівники, стикаємося з пацієнтом, незадоволеним його результатом, незважаючи на те, що ми маємо чудовий результат лікування. За останні кілька десятиліть все більше значення приділяється результатам, орієнтованим на пацієнта, усвідомлюючи, що клініцисти зазвичай недооцінюють погіршення стану пацієнта, і часто спостерігається диспропорція між тим, що цінують медичні працівники, і тим, що пацієнти ставлять за пріоритет. Крім того, лікуючі лікарі можуть не в повній мірі оцінити психологічний вплив діагностики пухлини головного мозку, навіть доброякісної, і значний вплив, який він може мати на HRQOL ще до того, як почати планувати допомогу. Інструменти оцінки результатів, розроблені галуззю охорони здоров’я, часто оцінюють вузький діапазон технічних результатів і часто не дають змоги зрозуміти, як саме захворювання та несприятливі наслідки лікування впливають на загальний добробут пацієнта. Зі збільшенням поширеності дрібних пухлин у пацієнтів з мінімальними симптомами першорядним є те, що ми ретельно вивчаємо як традиційні клінічні заходи, так і дані HRQOL при визначенні найкращих практик.

Попередні дослідження, що оцінювали HRQOL при ВС, мали кілька помітних обмежень, включаючи низьку кількість пацієнтів, відсутність нормальної контрольної популяції, не пов’язаної з ВС, виключення однієї або декількох груп лікування та короткочасне спостереження, тому їх критикували за методологічну слабкість . На сьогоднішній день опубліковано лише 3 проспективні нерандомізовані дослідження, що порівнюють результати HRQOL після лікування, і в даний час доказів рівня 1 не існує. Малоймовірно, що перспективне рандомізоване дослідження, що порівнює результати лікування, коли-небудь реалізується, враховуючи значну кількість перешкод, включаючи вербування пацієнтів у відносно рідкісних станах, кількість суб’єктів, необхідних для виявлення клінічно значущих відмінностей, та значні відмінності між практиками серед багатьох основних центрів, створення багатоцентрового співробітництва є важкою роботою. Насправді, Myrseth та ін. змушені були відмовитись від свого початкового плану рандомізації зарахування, оскільки пацієнти не бажали передати своє лікування випадково. 22
Поллок та ін. повідомив про перше проспективне нерандомізоване дослідження у 2006 р., яке включало 82 пацієнта з первинними спорадичними, меншими за 3 см VS, які перенесли мікрохірургічну операцію або SRS. Середня тривалість спостереження становила 42 місяці, а для оцінки поздовжньої зміни HRQOL використовували опитувальник стану здоров’я (модифікація SF-36). Когорта SRS не зазнала будь-якого погіршення рівня HRQOL, тоді як мікрохірургічна рука зазнала раннього зниження стандартизованого показника фізичних компонентів через 3 місяці після лікування, яке згодом повернулось майже до вихідного рівня. Нарешті, суттєві зміни сумарних показників фізичного та психічного рівня для обох груп лікування були дуже схожими; спостерігалася чиста втрата 3,1 та 3,6 бала в стандартизованому балі фізичного компонента та чисте покращення 4,5 та 3,7 бала в стандартизованому балі психічного компонента для груп SRS та мікрохірургії відповідно.

Згодом у 2009 році Myrseth та його колеги опублікували друге проспективне нерандомізоване дослідження, в якому порівнювали SRS та мікрохірургію в когорті з 91 норвезьких пацієнтів, які використовували SF-36 та GBI для оцінки поздовжніх змін рівня HRQOL на початковому рівні, через 1 рік та 2 роки після лікування. На останнє спостереження не було статистичних відмінностей між групами лікування щодо індивідуальних або загальних балів для SF-36. Так само, використовуючи GBI, не було відмінностей між групами через 1 рік після лікування. Однак через 2 роки спостерігалося статистично значуще зниження загального балу GBI, а також загального та фізичного балів субдомену для мікрохірургічної групи. Під час останнього спостереження між групами не було статистично значущих різниць у інвалідності на роботі чи в стаціонарному листі.
Ді Майо та співавт. опублікував найновіше проспективне дослідження, що включає 47 пацієнтів, які проходили спостереження, 48, які отримували лінійну прискорювальну променеву терапію, і 97, які перенесли мікрохірургічну резекцію VS розміром менше 3 см. При середньому спостереженні 31,8 місяця не було статистично значущих відмінностей між групами як за підсумковим балом фізичного, так і психічного здоров’я SF-36; всі 3 групи знаходились у межах приблизно 4 балів вихідних значень. Примітно, що HRQOL залишався незмінним для когорт спостереження та променевої терапії протягом усього періоду спостереження, тоді як хірургічна група зазнала значного поліпшення психічного здоров’я через 24 місяці, що згодом повернулося до вихідного рівня при останньому спостереженні.

У поточному дослідженні пацієнти, які перенесли мікрохірургічну операцію, мали статистично достовірно гірші результати загального балу PANQOL, а також субдомени функції обличчя, рівноваги та болю порівняно з пацієнтами, які отримували SRS або спостереження. Враховуючи, що частота об’єктивної дисфункції лицьового нерва після мікрохірургічного втручання була приблизно на 10% більша, ніж SRS або спостереження, не дивно, що ці пацієнти мали статистично гірший показник PANQOL на обличчі. Крім того, оскільки первинні VS рідко асоціюються з невралгією трійчастого нерва або іншими больовими синдромами, а оскільки тривалий головний біль після операції є відомим потенційним ускладненням, не є несподіваним, що когорта мікрохірургічних операцій мала середній гірший бал, ніж SRS або групи спостереження в субдомені болю. так само. Кілька досліджень продемонстрували, що постійне запаморочення, порівняно з іншими змінними, такими як дисфункція лицьового нерва та втрата слуху, має найглибший вплив на HRQOL. Цікаво, що когорта мікрохірургічних операцій виявилася гіршою в піддомені балансу PANQOL, оскільки прийнято вважати, що резекція пухлини є вигідною для лікування пацієнтів, які страждають виснажливим запамороченням. Це, здавалося б, парадоксальне спостереження можна пояснити різницею у симптомах запаморочення, які спостерігаються у пацієнтів після мікрохірургічного втручання, SRS та спостереження, а також упередженості вибору лікування.

Мікрохірургія майже завжди надає повний іпсилатеральний периферичний вестибулярний парез, що часто призводить до гострого післяопераційного запаморочення; однак протягом декількох тижнів або місяців більшість суб’єктів досягають центральної компенсації зі значним поліпшенням симптомів. На відміну від цього, у пацієнтів, які спостерігаються або отримують SRS, часто спостерігається залишкова іпсилатеральна вестибулярна функція, що знижує ризик легких симптомів, пов’язаних з односторонньою вестибулярною гіпофункцією (наприклад, тимчасовий дисбаланс при швидких поворотах голови), але при функціонуванні лабіринту пацієнти все ще можуть відчувати недієздатне запаморочення. Оскільки поширеність запаморочення, що триває довго, є низькою, за зсувним числом слабкіші симптоми односторонньої вестибулярної гіпофункції, що спостерігаються в хірургічній когорті, домінують у оцінці балансу PANQOL, а не серед небагатьох пацієнтів із виснажливим запамороченням після СРС або спостереження. Це також можна пояснити упередженням вибору лікування. У нашій практиці пацієнти із зростаючими пухлинами та непрацездатним запамороченням частіше отримують мікрохірургічне втручання, ніж SRS або спостереження. Ця стратегія може бути властивою для тих, хто чутливіший до запаморочення, що, ймовірно, негативно вплине на показники балансу після лікування.

Є кілька важливих міркувань, які слід враховувати при інтерпретації даних VS HRQOL. По-перше, прийнято вважати, що мікрохірургія надає попередньої захворюваності з подальшим поліпшенням з часом, тоді як несприятливі наслідки опромінення та спостереження часто не виявляються протягом багатьох років після лікування; тому довгостроковий аналіз має вирішальне значення для забезпечення справедливого порівняння. Щоб проілюструвати це, Поллок та ін. продемонстрували, що через 3 місяці після лікування у пацієнтів, які перенесли операцію, спостерігалося статистично значуще зниження у деяких з доменів SF-36, включаючи фізичне функціонування, рольове фізичне, енергетичне / втома та загальне фізичне. Однак, нарешті, подальше спостереження зберігалося лише зменшення болю в тілі. Крім того, оскільки більшості пацієнтів діагностується на 4–5-му десятилітті життя, і очікується, що вони проживуть 20 і більше років після встановлення діагнозу, пізні дані HRQOL повинні мати пріоритет над тимчасовими змінами HRQOL, виявленими рано після лікування.

Іншим важливим фактором при перегляді даних HRQOL є те, чи є невеликі статистично значущі відмінності між групами клінічно значущими. Тобто, розбіжність у кількох пунктах взагалі відчутна для пацієнта чи важлива для клініциста? Наприклад, хоча і статистично значущим, різниця між спостереженням та SRS за загальним балом PANQOL становила лише 2 бали за 100-бальною шкалою, і лише 5 балів розділяли SRS та мікрохірургію. Мінімальна клінічно важлива різниця (MCID) була розроблена, щоб допомогти відповісти на це складне, але важливе питання. MCID являє собою мінімальну зміну балів, яку пацієнт сприймає як покращення порівняно з вихідним рівнем для конкретного стану. Хоча MCID SF-36 не був спеціально оцінений для пацієнтів з VS, MCID для багатьох інших досліджених станів захворювання зазвичай перевищує 5 балів для підсумкових оцінок фізичного та психічного здоров’я. Слід зазначити, що жодне з 3 проспективних досліджень, що обговорювались раніше, не перевищувало середньої зміни на 5 балів у кожному з результатів останнього спостереження.

Донедавна однією суттєвою перешкодою для оцінки HRQOL була відсутність затвердженого інструменту для конкретних захворювань. За замовчуванням SF-36 став найбільш широко використовуваним інструментом для оцінки результатів HRQOL у літературі про VS. Важливо відзначити, що SF-36, GBI та PROMIS-10 є багатоцільовими інструментами, тому на них впливає супутня патологія пацієнтів, і їм може бракувати чутливості, необхідної для виявлення незначних змін після лікування або невеликих відмінностей між керівництвом. 4 У 2010 році Шаффер та колеги представили шкала PANQOL для конкретного захворювання, опитувальник з 26 пунктів, що оцінює функцію обличчя, рівновагу, слух, біль, тривожність, енергію та загальний стан здоров’я. Початкове оцінювання дало надійний вигляд, зміст, критерій та валідність конструкції з високою надійністю тестування та повторного тестування. Поточне дослідження підтверджує попередні дані, які демонструють, що PANQOL є більш реагуючим інструментом на зміни, пов’язані із захворюваннями та лікуванням, ніж багатоцільові заходи, такі як SF-36 або PROMIS-10. Зокрема, після багатоваріантної корекції останні 2 інструменти не продемонстрували статистично значущих відмінностей між пацієнтами, які отримували SRS, спостереження або мікрохірургічне втручання. Більше того, майже у всіх випадках SF-36 та PROMIS-10 не виявляли відмінностей між непухлинним контролем та пацієнтами з VS, тоді як PANQOL робив це майже у кожному оцінці субдомену. Рухаючись вперед, ми вважаємо, що шкала PANQOL повинна замінити SF-36 як інструмент за замовчуванням для оцінки VS HRQOL. Наступним важливим кроком буде оцінка MCID для загальних та субдоменних балів PANQOL на основі перспективного аналізу.

Оскільки втручання не дає переваги HRQOL перед спостереженням, і оскільки значна кількість малих та середніх VS не росте після діагностики, спочатку слід спостерігати пухлини за допомогою серійних зображень. Ми вважаємо, що важко виправдати додаткові витрати та потенційні ризики, хоча і незначні, попередніх ЄСВ без доказів, що підтверджують перевагу HRQOL перед природною історією. Якщо на серійних знімках задокументовано зростання або розвиваються додаткові симптоми, пов’язані з пухлиною, показано активне лікування або SRS, або мікрохірургічне втручання. Для пацієнтів з ростом пухлини та мінімальними симптомами SRS, мабуть, пропонує найкращий результат HRQOL, якщо досягається тривалий контроль пухлини. Нарешті, мікрохірургічне втручання слід розглянути для пацієнтів із симптомами масового ефекту, зростаючими кістозними пухлинами або сильними перевагами.
У поточному дослідженні показники PANQOL були зменшені у пацієнтів з ВС порівняно із загальним популяційним непухлинним контролем; проте відмінності між окремими групами керівництва через 8 років після лікування були відносно невеликими. Ці дані підтверджують думку, що діагностика VS надає значне зниження рівня HRQOL, тоді як довготривалі відмінності між стратегіями лікування, як правило, менш значущі у порівнянні. Ми віримо, що подальші значні досягнення в HRQOL вимагатимуть перенаправлення зусиль. Хоча функція лицьового нерва та контроль пухлини важливі, результати центрів великого обсягу в основному виявилися плато протягом останніх кількох десятиліть.

Просуваючись вперед, вдосконалення консультування пацієнтів щодо реалістичних довгострокових очікувань захворювання, а також надання психосоціальної підтримки до та після лікування можуть надати найбільший вплив на поліпшення HRQOL для пацієнтів з VS. Наприклад, інтригує те, що не було різниці між групами в області слуху PANQOL, незважаючи на те, що пацієнти, які перенесли SRS та мікрохірургію, мали значно вищі показники важкої втрати слуху після лікування. Це дуже добре можна пояснити тим фактом, що ми широко консультуємо пацієнтів щодо ризиків та наслідків односторонньої глухоти на перших консультаціях та під час спостереження.

Ми хотіли б виділити деякі сильні сторони поточного дослідження і, нарешті, визнати кілька обмежень. Це перше багатоцентрове дослідження, що оцінює HRQOL при ВС і включає найбільшу кількість пацієнтів на сьогоднішній день. Поєднання високого рівня відповіді на анкету та міжнародної багатоцентрової участі дозволило включити велику кількість предметів, покращивши статистичний висновок та підвищивши зовнішню валідність, а отже, і узагальненість наших висновків. По-друге, більшість великих третинних центрів віддають перевагу або SRS, або мікрохірургії, і, отже, більшість досліджень виключає одне або декілька груп лікування. У поточному дослідженні обидва центри мають значний досвід управління VS із використанням SRS та мікрохірургії з відносно рівномірним розподілом між стратегіями лікування. Крім того, значну кількість малих та середніх пухлин консервативно супроводжують послідовними МРТ та аудіограмами під час відвідувань раз на два роки чи щорічно. В результаті ми змогли порівняти результати HRQOL між усіма 3 групами управління, на додаток до групи непухлинних контрольних суб’єктів. По-третє, усіх пацієнтів обстежували за допомогою 3 загальних приладів HRQOL та нещодавно затвердженої анкети для конкретних захворювань, щоб мінімізувати ризик упередженості монометоду, присутній у попередніх дослідженнях. Наскільки нам відомо, PROMIS-10 раніше не використовувався при оцінці VS HRQOL. Нарешті, довгостроковий аналіз HRQOL є критичним для оцінки відмінностей між мікрохірургічним втручанням, SRS та спостереженням. Середній інтервал часу між лікуванням та опитуванням становив 7,7 років – більш ніж удвічі більше, ніж у попередніх дослідженнях.

Основними обмеженнями поточного дослідження є нерандомізоване лікування та відсутність поздовжнього спостереження. Без рандомізації пацієнта на спостереження, SRS або мікрохірургічне втручання залишається можливим, що упередженість вибору лікування може призвести до базових відмінностей між групами, що, в свою чергу, може вплинути на довгострокові результати результатів HRQOL. Наприклад, пацієнти, які змирились з діагнозами і здатні впоратися із симптомами захворювання, частіше спостерігаються або отримують SRS, тоді як тих, хто надмірно хвилює діагноз пухлини мозку або найбільше турбує те, що вважається, що симптоми, пов’язані з пухлиною, такі як нейропатія трійчастого нерва або повторне запаморочення, частіше отримують мікрохірургічне втручання. Отже, можливо, дещо нижчі показники в мікрохірургічній руці є результатом факторів, пов’язаних з попереднім лікуванням, а не лікуванням. Більше того, без результатів попередньої обробки HRQOL та поздовжнього спостереження неможливо впевнено встановити залежні від часу зміни HRQOL та причинність між втручанням та результатом. Нарешті, обидва центри в поточному дослідженні є вищими академічними лікарнями, і тому не виключено, що популяція VS упереджена за напрямками направлення. Знову ж таки, при розгляді золотого стандарту, рандомізовані контрольовані дослідження, що порівнюють стратегії управління, ніколи не можуть здійснитися з огляду на відносну рідкість захворювання, небажання пацієнтів відмовлятися від контролю за вибором методів лікування, сильні упередження лікуючих лікарів та велику кількість пацієнтів вимагати виявлення значущих відмінностей.

Висновки

Загалом, відмінності HRQOL після спостереження, мікрохірургії та SRS невеликі. Діагноз ВС, а не стратегія лікування, найбільш суттєво впливає на якість життя пацієнта. Отже, подальші вдосконалення консультування пацієнтів щодо реалістичних довгострокових очікувань захворювання, а також надання психосоціальної підтримки до та після лікування можуть надати найбільший вплив на поліпшення HRQOL для пацієнтів з ВС.

Оскільки значна кількість пухлин не росте після моменту діагностики, а через втручання схоже, що не надає переваги HRQOL перед спостереженням, спочатку слід спостерігати VS малого та середнього розміру, тоді як активне лікування слід зарезервувати для пацієнтів з однозначним ростом пухлини або нерозв’язними симптомами, які піддаються лікуванню. Оскільки результати HRQOL, характерні для конкретного захворювання, виявляються мінімально кращими, ніж мікрохірургічне втручання, ми вважаємо, що SRS слід пропонувати пацієнтам із зростаючими пухлинами та мінімальними симптомами, тоді як мікрохірургічне втручання слід розглядати пацієнтам із симптомами, пов’язаними з масовим ефектом, збільшенням кістозних пухлин, або у випадках переваги пацієнта. Просуваючись вперед, дослідження, що оцінюють HRQOL у хворих на ВС, повинні надавати пріоритет використанню затверджених специфічних для захворювання захворювань, таких як PANQOL, враховуючи значні обмеження загальних інструментів при розрізненні груп лікування та пухлинних та непухлинних суб’єктів.

Напишіть нам про свій діагноз!

Ви можете звернутись до нас на консультацію в пн-пт з 9:30 до 14:00. Наша клініка розташована на третьому поверсі 5 корпусу Інституту нейрохірургії ім. Ромоданова (Майбороди 32). З собою бажано мати МРТ-знімки головного мозку.

Незвичайна історія ще одного пацієнта!

Made on
Tilda